Поиски объективных показателей метаболизма костной ткани, отражающие ход регенерации кости при ее повреждении, и возможность использования их для контроля над протеканием процессов заживления, своевременного обнаружения осложнений остаются актуальной проблемой современной медицины. Маркеры метаболизма костной ткани реагируют гораздо быстрее по сравнению с денситометрическими показателями на влияние различных факторов [3, 4].
Среди маркеров метаболизма костной ткани сравнительно широко изучены и используются определение фосфатаз в крови, реже в моче. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) трактуется как показатель формирования, а кислой фосфатазы (КФ) как показатель резорбции костной ткани.
Маркеры формирования костной ткани включают фермент ЩФ. Остеобласты содержат много ЩФ, однако этот фермент обнаружен также в печени, тонком кишечнике. Поэтому активность фермента, определяемая в крови, является суммой изоферментов из указанных источников. Заслуживает внимания определение активности ЩФ в ротовой жидкости, как отражение процессов остеорепарации костей челюстно-лицевой области, что особенно актуально для стоматологии.
КФ – лизосомальный фермент, выявляемый в костной ткани, простате, тромбоцитах, эритроцитах и селезенке. В связи с наличием КФ в форменных элементах крови, даже в ротовой жидкости определение нескольких ее изоферментов не будет отражать процесса резорбции костей челюстно-лицевой области. Целесообразно определение тартрат-резистентной КФ (ТРКФ), которая используется для характеристики процессов резорбции исключительно в костной ткани. ТРКФ продуцируется остеокластами.
Цель исследования. Изучить активность тартрат-резистентной кислой фосфатазы и щелочной фосфатазы в ротовой жидкости у хирургических стоматологических больных, оперированных по поводу одонтогенных воспалительных заболеваний челюсти и затрудненном прорезывании зубов мудрости.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 3 группы стоматологических больных. 1 группа – 167 пациентов с диагнозом хронический периодонтит и хронический периодонтит в стадии обострения, 2 группа – 40 пациентов с диагнозом острый гнойный периостит и 3 группа – 32 пациента с затрудненным прорезыванием зубов мудрости. Возраст пациентов двух первых групп колебался от 20 до 80 лет, из них мужчин 40 %, женщин 60 %. Возраст пациентов 3 группы колебался от 18 до 40 лет, из них мужчин 41 %, женщин 59 %. Всем пациентам проводилась операция удаления зуба. В ротовой жидкости определяли активность ЩФ кинетическим методом с р-нитрофенолфосфатом и ТРКФ кинетическим методом в соответствии с модифицированной реакцией Хиллмана [5] на биохимическом анализаторе Labline-80 (Австрия) с помощью коммерческих тест-систем фирмы «Ольвекс Диагностикум» (Россия) до и после оперативного вмешательства (в течение 2-х недель). Отдельную группу составляли 20 здоровых добровольцев, которым определяли активность ЩФ и ТРКФ в ротовой жидкости.
Результаты исследования и их обсуждение
Активность ТРКФ у больных первой группы (хронический периодонтит) до операции достоверно повышена в сравнении с нормой на 15,9 % (рис. 1). Сразу после оперативного вмешательства отмечается пик увеличения активности ТРКФ (на 39,5 %). В дальнейшем активность энзима снижается, в сравнении с обнаруженной до операции, достигая нормы.
Во второй группе больных с диагнозом острый периостит активность ТРКФ повышена как в сравнении с нормой (на 46,8 %), так и с данными первой группы (на 26,7 %). Оперативное вмешательство повышает активность ТРКФ еще значительнее: на 67,4 % в сравнении с нормой, на 20 % в сравнении с первой группой.
Максимум активности энзима наблюдается на 3–5 день, снижаясь через 1–2 недели после операции. В это время активность ТРКФ достигает нормы.
В третьей группе больных с затрудненным прорезыванием зуба мудрости исходный подъем активности ТРКФ наиболее значительный: превышает норму на 71 % и достоверно выше соответствующего показателя у больных первой и второй группы. Оперативное вмешательство, как и в остальных группах, вызывает увеличение активности энзима. В это время активность ТРКФ на 91,8 % превышает норму и на 12,2 % данные до операции, достоверно отличаясь от показателей первой и второй групп в аналогичный период. В течение повторных исследований, проведенных в этой группе больных с 3 по 9 дни после операции, активность ТРКФ снижается до нормы, к концу второй недели вновь повышается (на 35,6 % в сравнении с нормой), достоверно отличаясь от показателей первой и второй групп.
Активность ЩФ у больных первой группы до операции и непосредственно после операции повышена в сравнении с нормой на 56 % и 58 % соответственно (рис. 2). В дальнейшем, на протяжении двух недель после операции, активность ЩФ продолжает оставаться выше нормы.
Во второй группе больных активность ЩФ до операции также повышена, относительно нормы, хотя и в меньшей степени по сравнению с первой группой (на 16 %) и остается на том же уровне после проведенной операции (рис. 2).
Рис. 1. Активность тартратрезистентной кислой фосфатазы в ротовой жидкости стоматологических хирургических больных. Примечания: * – достоверно относительно нормы (р < 0,05), # – достоверно относительно данных до операции (р < 0,05), ^ – достоверно относительно данных с хроническим периодонтитом (р < 0,05), ¤ – достоверно относительно данных с периоститом (р < 0,05)
Рис. 2. Активность щелочной фосфатазы в ротовой жидкости стоматологических хирургических больных. Примечания: * – достоверно относительно нормы (р < 0,05), # – достоверно относительно данных до операции (р < 0,05), ^ – достоверно относительно данных с хроническим периодонтитом (р < 0,05), ¤ – достоверно относительно данных с периоститом (р < 0,05)
На протяжении 1-й недели после оперативного вмешательства активность ЩФ нарастает, оставаясь повышенной до конца исследования.
В третьей группе больных активность ЩФ также повышена до операции, хотя и в меньшей степени, чем у больных с хроническим периодонтитом (на 27,5 %) и остается повышенной сразу после операции. На 3–5 день активность энзима снижается как относительно нормы, так и показателей первой и второй групп в этот период и увеличивается, хотя и в меньшей степени, чем в двух других группах, по сравнению с нормой на протяжении 2-х недель наблюдения.
Суммируя полученные данные, можно заключить, что ЩФ, определяемая в ротовой жидкости, вряд ли является надежным показателем, отражающим процессы формирования костной ткани. Доказательства, подтверждающие наши выводы: значительное повышение активности фермента у больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюсти еще до операции, когда клинически и рентгенологически определялось нарушение ремоделирования костной ткани альвеолярного отростка. О спорности использования ЩФ в качестве достоверного маркера формирования костной ткани свидетельствуют полученные нами и другими исследователями результаты увеличения активности ЩФ на преднизолоновой и других моделях остеопороза у крыс, подтвержденные широким спектром гистологических методик, зафиксировавших процессы деструкции во всех структурных компонентах челюсти, с наиболее выраженными проявлениями в компактной и губчатой костях [1, 2]. При этом все лабораторные животные (крысы) не имели поражений, заболеваний печени, кишечника и др., следовательно, ЩФ отражала только изменения в системе костной ткани.
Что касается ТРКФ, повышение ее активности до операции и сразу после произведенного оперативного вмешательства отражают наличие и нарастание воспалительных, деструктивных, резорбтивных явлений при патологии челюстно-лицевой области (во всех группах больных). По мере заживления, уменьшения воспалительных явлений и преобладания процессов регенерации происходит снижение активности ТРКФ. По данным [6] уровень ТРКФ достоверно коррелирует с показателями костной морфометрии биоптата крыла подвздошной кости. В сыворотке крови уровень активности ТРКФ повышается при метаболических нарушениях костной ткани, сопровождающихся повышением уровнем ремоделирования.
Следует также учитывать, что маркеры костного метаболизма отражают общий процесс ремоделирования костной ткани в ситуациях, когда кость находится в стабильном состоянии [3]. В острых ситуациях, что имело место у всех исследуемых стоматологических пациентов, они отражают доминирование процессов резорбции или формирования костной ткани. Поскольку процесс резорбции более кратковременный по сравнению с формированием костной ткани, маркеры резорбции (в нашем исследовании ТРКФ) отвечают быстрее на изменения в ремоделировании по сравнению с маркерами формирования (в нашем исследовании ЩФ) костной ткани.
Выводы
1. Активность ТРКФ в ротовой жидкости у больных с воспалительными одонтогенными заболеваниями челюсти (периодонтит, периостит) и затрудненном прорезывании зубов мудрости повышена до операции и в раннем послеоперационном периоде и снижается в динамике активизации регенераторных процессов.
2. Активность ЩФ в ротовой жидкости этих групп больных повышена до операции; у больных с воспалительными заболеваниями челюсти активность энзима повышена на всех этапах послеоперационного периода; у больных с затрудненным прорезыванием зуба мудрости активность ЩФ носит фазовый характер – после снижения на 3–5 сутки следует повышение на протяжении 2-х недель.
3. Активность ТРКФ в ротовой жидкости стоматологических пациентов с воспалительными одонтогенными заболеваниями челюсти и затрудненным прорезыванием зубов мудрости представляет достаточно надежный диагностический и прогностический маркер состояния зубочелюстной области.