Существует множество концепций патогенеза ГЭРБ порой диаметрально противоположных. В настоящее время их число превышает 50. Рудольф Ниссен пробовал устранить патологический желудочно-пищеводный рефлюкс воссозданием острого угла Гиса эзофагофундорафией, но эта операция оказалась не эффективной. Вероятно, поэтому предложенная тем же Ниссеном в 1956 году манжетка, навёртываемая из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода под диафрагмой, многими хирургами была воспринята позитивно, полагающими, что причиной ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и слабый нижний пищеводный сфинктер (НПС) [3]. Однако из-за часто возникающей послеоперационной дисфагии и других осложнений, вскоре появилось множество её модификаций. Проведя анализ концепций патогенеза ГЭРБ, мы приняли для руководства дальнейшей работой концепцию патогенеза ГЭРБ, признающую ключевым его фактором врождённое или приобретённое отсутствие клапана Губарева. Следуя этой концепции, мы отказались от восстановления нормальной анатомической позиции пищеводно-желудочного перехода и от навёртывания манжетки из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода под диафрагмой. Основанием для этого послужили известные, но не учитываемые факты: 1) грудное положение небольшой части желудка не оказывает вредного воздействия на органы средостения и не создаёт мотивации для низведения его под диафрагму. В этой связи врождённое укорочение пищевода ΙΙ степени (грудной желудок) мы стали условно рассматривать как вариант анатомической нормы для конкретного больного, а клапан формировать поверх кольца пищеводного отверстия диафрагмы без коррекции давления НПС манжеткой из дна желудка [2]. для выполнения нового оперативного приёма мы разработали специальный оперативный доступ к заднему средостению [1].
Материалы и методы исследования
Врождённый короткий пищевод ΙΙ степени – патология, встречающаяся относительно редко, выявляется, как правило, либо случайно при обследовании больных, либо во время операции по поводу ГЭРБ. С 1989 по 2002 год нами он был выявлен у 19 больных ГЭРБ в возрасте от 17 до 50 лет, 11 из которых выполнены операции по представленной ниже методике.
Техника оперативного доступа. Положение больного на спине. Наркоз с искусственной вентиляцией лёгких. Разрез начинают над верхушкой мечевидного отростка и продлевают вверх до места крепления VΙ ребра к грудине. Затем разрез овально переводят в VΙ межреберье и по нему продлевают до условного пересечения со среднеключичной линией (рис. 1).
Рис. 1. Фотография передней грудной и брюшной стенки больного К. 45 лет, через 11 месяцев после операции
По ходу кожного разреза послойно рассекают подлежащие ткани до внутренней грудной фасции. Конец VΙΙ ребра отделяют от грудины и отводят книзу, рассекают внутригрудную фасцию и квадратную мышцу, в переднее средостение вводят палец и отслаивают переходную складку париетальной плевры от грудной стенки, разрез фасции продлевают до наружного угла раны. В рану вводят малый реечный расширитель и разводят на 5-7 см, пересекают VΙΙ ребро у места крепления прямой мышцы живота к рёберной дуге, фрагмент ребра пришивают к нижней дуге реечного расширителя, для удержания его от соскальзывания. Края раны разводят до 10 см, переходную складку париетальной плевры отслаивают от перикарда к верхушке сердца.
Стрелка указывает на рубец после переднего наддиафрагмального операционного доступа. на передней брюшной стенке рубцы от ранее перенесенных операций.
Фиброзные тяжи, образующие переднюю линию сращения перикарда с диафрагмой деликатно разделяют острым способом в промежутке между грудино-перикардиальной связкой и верхушкой сердца. После разделения сращений передней линии сращения между перикардом и диафрагмой находится прослойка рыхлой клетчатки, по которой тупым способом их разделяют. по мере углубления доступа под перикард вводят узкое зеркало с автономным источником света, опирая его на край VΙ ребра и практически не оказывая давление на сердце. После разделения рыхлых сращений заднюю апертуру канала доступа, открывающую заднее средостение, расширяют влево до листка средостенной плевры.
Техника формирования клапана. Перикардиальный отдел диафрагмы отводят книзу зеркалом шириной 3 см с автономным источником света не его конце. Марлевым тампоном на изогнутом зажиме переднюю стенку грудного желудка погружают в полость абдоминального желудка чрез кольцо пищеводного отверстия диафрагмы. Боковые стенки погружённой части желудка фиксируют к переднебоковым дугам кольца пищеводного отверстия диафрагмы швами, удерживающими складку передней стенки грудного желудка у задней стенки абдоминального желудка на уровне кольца пищеводного отверстия диафрагмы. на этом формирование клапана заканчивается.
Функция клапана. Пищевой комок, пройдя через пищевод в грудной отдел желудка, задерживается над клапаном и, накопив достаточную массу, отодвигает его книзу и проваливается в желудок (рис. 2).
Рис. 2. Фотография левосторонней рентгенограммы пищевода и желудка больного П. 17 лет, сделанная в момент обильного питья водной взвеси сернокислого бария. Чёрная стрелка указывает на створку клапана, верхняя белая стрелка – на пищеводно-желудочный переход, нижняя белая – на заднюю стенку грудного желудка
Между приёмами пищи вершина складки передней стенки грудного желудка остаётся у задней стенки грудного желудка, как створка клапана (рис. 3).
Рис 3. Левосторонняя рентгенограмма пищевода и желудка с остатками водной взвеси сернокислого бария (фотография). Стрелка справа указывает на створку клапана обтекаемую контрастной массой, белая стрелка слева указывает на тень столбика водной взвеси сернокислого бария над створкой клапана, чёрная стрелка слева указывает на место пищеводного отверстия диафрагмы
При резком повышении давления в желудке край складки оттесняется кпереди и кверху и открывает выход содержимому из абдоминального отдела желудка в грудной желудок и, далее в пищевод, происходит отрыжка или рвота.
По завершению оперативного приёма средостение дренируют силиконовым трубчатым дренажом с боковыми отверстиями под VΙΙ ребром у внутреннего края левой прямой мышцы живота и фиксируют прошивной нитью к коже.
Результаты исследования и их обсуждение
Критериями в оценке эффективности операции были: отсутствие послеоперационной дисфагии, сроки восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта и продолжительность стационарного лечения. Послеоперационная дисфагия не отмечена ни у одного из 11 больных. Активность желудочно-кишечного тракта восстанавливалась к утру следующего дня после операции. Продолжительность послеоперационного лечения сократилась почти вдвое по сравнению со сроками, определёнными МЭС в 20 койко-дней (M±m=12±3,2). Больные, имеющие работу, приступали к ней через 10-20 дней после выписки из стационара, вместо положенных 40 дней после операций по Ниссену (М±m=13,5±4,6). Экономический эффект в пересчёте на 100 больных составил 1086510 рублей по расценкам на период 2002 года. В отдаленные сроки, прослеженные по от 8 и 17 лет, случаев рецидива болезни не было.
Выводы
1. Передний наддиафрагмальный внеплевральный опративный доступ к заднему средостению открывает грудной отдел желудка, достаточный для сформирования клапана из передней его стенки в удалении от пищеводно-желудочного перехода, не рассекая сращения желудка с кольцом пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Результаты диспансерного наблюдения за больными с клапаном, сформированным из передней стенки грудного желудка, функционирующим как клапан Губарева, полностью подтвердили правильность концепции, признавшей основным фактором патогенеза ГЭРБ у больных с коротким врождённым пищеводом II степени отсутствие клапана Губарева.
3. Настоящая операция относительно малотравматична, не осложняется дисфагией и рецидивом ГЭРБ , сокращает сроки лечения больных и может быть рекомендована к применению в других клиниках России.