Согласно современным критериям легкие депрессивные расстройства без соматического синдрома предпочтительно лечатся психотерапевтическими методами. При легком депрессивном эпизоде с соматическим синдромом психотерапевтическая работа является равновероятной назначению антидепрессанта [5]. При работе с депрессивными пациентами наиболее эффективным психотерапевтическим методом является когнитивная терапия [8], результативным представляется также использование отдельных когнитивных методик в интегративной модели психотерапии [4]. Мы применяли когнитивные психотерапевтические методы после использования рациональных техник [2,3], которые позволяли пациентам понять депрессивные симптомы и акушерские состояния с точки зрения медицинской природы.
Целью настоящей работы явилась оценка эффективности когнитивной психотерапии у депрессивных беременных женщин с потерей плода в анамнезе с использованием стандартизированных шкал.
Материалы и методы исследования
На базе ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии» нами наблюдались 72 беременные женщины, составившие основную группу, с верифицированным депрессивным расстройством. Степень выраженности депрессивного состояния в основной группе была следующей: легкая степень депрессивного расстройства регистрировалась у 47 пациентов (65,3 %), умеренная степень тяжести была у 25 пациентов (34,7 %). Средний возраст пациентов составил 27,9±4,1; средний возраст начала половой жизни у женщин был 18,4±2,2. Семейное положение пациентов было следующим: 83,2 % были замужем, 16,9 % не замужем. Контрольную группу составила 31 психически здоровая беременная женщина. Средний возраст пациентов группы контроля соответствовал 28,3±5,5 (p>0,05). Средний возраст начала половой жизни у женщин контрольной группы составил 17,9±1,9, p>0,05. В группе контроля наблюдалось 75,7 % замужних и 24,3 % незамужних женщин, p>0,05. по количеству детей статистической разницы между группами не наблюдалось (p>0,05). Представленные данные, указывают на то, что все беременные исследуемых групп были сопоставимы по представленным исследуемым факторам. Динамика психопатологической симптоматики в исследуемых группах оценивалась по 17-пунктовой шкале Гамильтона до исследования, на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 14-й неделях, перед родами и после. Уровень тревоги регистрировался нами по шкале Гамильтона (HARS) до исследования и перед родами. для оценки эффективности проводимой психотерапии, мы изучали социальную адаптацию пациентов по шкале самооценки социальной адаптации (SASS) до начала психотерапии и на этапе ее завершения – перед родами, согласно методике, предложенной [7]. Когнитивная психотерапия в основной группе начиналась в сроке 16-20 недель беременности, продолжалась на протяжение всего гестационного периода при частоте встреч с беременной женщиной 2 раза в неделю. Завершалась в раннем послеродовом периоде. Психотерапия включала в себя применение релаксационных техник, работу с формулой АВС, убеждениями, поиск центральных убеждений, работу с жизненными ориентирами, составление когнитивных карт, применение опровергающих техник, выполнение и обсуждение домашних заданий [6]. При отсутствии эффекта от психотерапевтического лечения, мы рекомендовали пациентам антидепрессант растительной происхождения негрустин 425 мг в капсулах, который беременные женщины принимали два раза в день утром – вечером до родов, продолжая посещать психотерапевтические сессии. В послеродовом периоде, после оценки психического состояния, вопрос о продолжении приема препарата решался индивидуально. В ситуациях неблагополучного исхода беременности, мы предлагали пациентам психотерапевтическую работу с потерей [1].
Результаты исследования и их обсуждение
Среди 72 беременных женщин, начавших когнитивную психотерапию, 15 человек ее не закончили: у 3 беременных женщин развилась тяжелая акушерская патология, 12 пациентов завершили беременность потерей плода. Из 57 пациентов основной группы, вступивших в когнитивную психотерапию 84,2 % (n=48) ответили на данный метод лечения и 15,8 % (n=9) не дали ответ на психотерапевтическое лечение. В начале исследования в основной группе пациентов (n=57) уровень депрессии по шкале Гамильтона (HDRS-17) был 14,5±3,1 баллов, что соответствовало уровню легкой и умеренно выраженной депрессии в данной выборке больных. Средний депрессивный балл в группе контроля соответствовал 2,74±2,0, p<0,0001. Уровень тревоги по шкале Гамильтона (HARS) в начале исследования в основной группе (n=57) имел значение 15,7±1,4 баллов, что давало представление о легком уровне тревоги в данной выборке пациентов и имело статистическую разницу с контрольной группой, где общий тревожный балл имел значение 5,8±1,1, p<0,0001.
Большинство пациентов с легким депрессивным эпизодом в начале исследования с интересом отзывались на предлагаемые методы психотерапии, обсуждали и увлеченно выполняли домашние задания. Явное ослабление депрессивных симптомов отмечалось к концу 4-й недели психотерапевтического лечения, когда средний балл приобрел значение 9,0±2,4, что имело статистическую разницу со средним депрессивным баллом в контрольной группе 3,2±1,3, p<0,0001. К шестой неделе исследования средний депрессивный балл снизился до 7,2±1,6, а в группе контроля имел значение 3,2±1,3, p<0,0001. У пациентов редуцировались самообвиняющие высказывания, идеи неполноценности и, в целом, когнитивный компонент депрессии, включающий снижение уровня затрудненного мышления, концентрации внимания и склонности к сомнениям. Пациенты увлеченно работали с когнитивными схемами и оспаривали ранее существовавшие ложные убеждения. К этому периоду исследования, среди пациентов основной группы, мы заметили интерес к планированию предстоящих родов. К концу беременности пациенты, ответившие на когнитивную психотерапию, анализировали свои когнитивные карты, контролировали при помощи релаксационных методик тревогу и ощущали радость от предстоящего материнства. Перед родами общее количество баллов по шкале депрессии составило 4,7±1,94, в контрольной группе средний депрессивный балл имел значение 4,9±0,8 p>0,05. Подобная тенденция сохранялась и в раннем послеродовом периоде, когда средний депрессивный балл основной группы имел значение 4,1±2,0, а в контрольной группе соответствовал 4,4±0,9, p>0,05. При оценке тревоги в соответствие со шкалой тревоги Гамильтона (HARS) в основной группе среди пациентов, ответивших на когнитивную психотерапию, перед родами мы фиксировали снижение общего тревожного балла до 6,3±1,0, что не дало статистической разницы с контрольной группой, где общий тревожный балл имел значение 6,2±1,1. на рис. 1. представлена динамика депрессивной симптоматики в основной группе пациентов, ответивших на когнитивную терапию и контрольной группе.
Рис. 1. Динамика депрессивной симптоматики в основной группе пациентов, ответивших на когнитивную терапию и контрольной группе
Для оценки эффективности проводимой терапии, мы изучали социальную адаптацию пациентов по шкале самооценки социальной адаптации (SASS) до начала психотерапии и на этапе ее завершения – перед родами. Согласно полученным результатам, в начале исследования средний балл по шкале SASS в основной группе составил 27,5±3,0 балла, в то время как в контрольной группе имел значение 35,2±3,4, p<0,0001. В конце исследования средний балл по шкале SASS в основной группе достиг 37,0±3,1 баллов, а в контрольной группе составил 36,6±3,8, p>0,05. В соответствие с общим количеством баллов по шкале социальной адаптации (SASS) пациенты основной и контрольной групп были разделены на 3 подгруппы. Подгруппа I – (от 0 до 22 баллов) включала в себя пациентов с выраженным снижением качества жизни и социального функционирования – плохая социальная адаптация. Подгруппа II – (от 23 до 35 баллов) состояла из пациентов с затрудненным социальным функционированием и неудовлетворительным качеством жизни – затрудненная социальная адаптация Подгруппа III – (от 35 до 45 баллов) включала пациентов с хорошим уровнем социального функционирования и удовлетворительным качеством жизни – хорошая социальная адаптация. Авторы [7] шкалы самооценки социальной адаптации (SASS) выделили еще и подгруппу IV, включающую респондентов с очень высокой социальной адаптацией (от 46 до 60 баллов), но таких пациентов в исследуемой выборке нами не было выявлено ни в начале, ни в конце исследования. на рисунке 2 представлен уровень социальной адаптации в основной и контрольной группах в начале исследования.
Оценка пациентов основной группы в соответствие со шкалой SASS в начале исследования показала следующее распределение: В I подгруппу вошли 6,3 % (n=3) пациентов, II подгруппу составили 93,7 % (n=45) беременных женщин. В конце исследования количество пациентов во II подгруппе уменьшилось до 12,5 % (n=6) а в III подгруппе увеличилось до 87,5 % (n=42). В контрольной группе в начале исследования мы наблюдали 22,6 % (n=7) пациентов с затрудненным социальным функционированием, вошедших во II подгруппу, что составило статистическую разницу с основной группой, p=0,0001. Большая часть пациентов 77,4 % (n=24) вошли в III подгруппу. В контрольной группе в конце исследования количество пациентов во II подгруппе уменьшилось до 12,9 % (n=4) а в III подгруппе увеличилось до 87,1 %, (n=27), что не имело статистической разницы с пациентами основной группы p>0,05.
Рис. 2. Социальная адаптация в основной и контрольной группах в начале исследования
Рис. 3. Социальная адаптация в основной и контрольной группах в конце исследования
Выводы. Использование оценочных шкал в процессе психотерапевтического лечения является важным этапом, позволяющим говорить о психотерапии с позиции доказательной медицины и, соответственно, понимать возможности данного метода лечения. Проведенное исследование с использованием стандартизированных шкал позволяет судить об эффективности психотерапевтического лечения у беременных женщин с потерей плода в анамнезе. Результаты работы дают возможность рекомендовать психотерапевтический метод, как приоритетный, по отношению к категории беременных женщин с депрессивным расстройством. Полученные данные имеют основания рекомендовать когнитивную психотерапию, как метод лечения депрессивного расстройства легкой и средней степени тяжести во время беременности, способный улучшать показатели социальной адаптации. Однако, при отсутствии эффекта от психотерапевтического лечения, проводимого во время беременности, важно своевременно менять тактику с установкой акцента на комбинированный метод лечения депрессивных расстройств.