Заболевания урологической сферы вносят значимый вклад в уровень временной и стойкой нетрудоспособности населения [6, 7].
Разработанные медицинские экспертные системы позволяют врачу не только проверить собственные предположения, но и обратиться к компьютеру за консультацией в трудных диагностических случаях [1, 2]. При этом ЭС не может заменить врача, а лишь выступает в роли эксперта-консультанта.
Наиболее корректной по прогнозированию, диагностике и лечению урогинекологических заболеваний является оболочка системы поддержки принятия решений (СППР), разработанная на кафедре биомедицинской инженерии ЮЗГУ, которая поддерживает задачи синтеза и реализации нечетких правил принятия решений для медицинских приложений [3, 4] позволяющая решать задачи прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения пиелонефрита беременных идругих урологических заболеваний.
Разработка и внедрение автоматизированных систем управления позволяет качественно модернизировать систему здравоохранения, улучшить качество диагностики, терапии пациентов, повысить эффективность исследования функциональных нарушений, в том числе сенсорных систем [5, 9]; потребность в подобной модернизации активно обсуждается не только со стороны клинической медицины, но и органов медико-социальной экспертизы [8, 10].
Цель исследования. Разработка автоматизированной системы управления лечебно-диагностическим процессом, с использованием такой системы поддержки принятия решений (СППР) медицинского назначения при урогинекологических заболеваниях.
Материалы и методы исследования
Исходными данными для работы алгоритма управления процессом лечения острого пиелонефрита беременных являются результаты определения факта заболевания и его классификационной принадлежности с использованием решающих правил, разработанных на кафедре БМИ ЮЗГУ [4].
Результаты исследования и их обсуждение
Схема алгоритма управления приведена на рис. 1. Словесное описание алгоритма представлено следующими пунктами.
1. В ходе опроса и осмотра по специализированному справочнику из специально организованной базы данных (блок 23) устанавливается наличие признаков пиелонефрита.
2. Производится расчет КУОПБ (блок 24).
3. Проверяются условия превышения КУОП порогового значения (блок 25). При условии КУОПБ ≥, принимается решение о наличии заболевания острый пиелонефрит беременной, или хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления.
4. Проводится классификация диагноза, путем поэтапного определения принадлежности объекта к классам ωS и ωК. Производится расчет КУωSi и КУωKi (блок 26) с последующим поэтапным сравнением коэффициентов уверенности в классах по правилам:
ЕСЛИ (КУωS1> КУωS2) ТО [серозный] ИНАЧЕ [гнойный] (блоки 27, 28, 29).
ЕСЛИ (КУωК1> КУωК2) ТО [не осложненный] ИНАЧЕ [осложненный] (блоки 30, 31, 32).
5. В результате работы блоков правил 25-32 формируется один из четырех возможных варианта диагноза: не осложненный серозный пиелонефрит (ωS1 ωК1); не осложненный гнойный пиелонефрит (ωS2 ωК1); осложненный серозный пиелонефрит (ωS1 ωК2); осложненный гнойный пиелонефрит (ωS2 ωК2) – блок 33.
6. На основании синтезированного диагноза с учетом формы заболевания, наличия осложняющих факторов, решается вопрос о детализации лечебных мероприятий (блок 34). Конкретизация лечебных факторов осуществляется в виде всплывающих подсказок по ссылкам на него. Специфические лечебные мероприятия дополняются общими рекомендациями (блок 35) с формированием индивидуального для каждой пациентки лечения (блок 36). Выбор специфического лечебного блока осуществляется в соответствии с табл. 1. Лечебные рекомендации по конкретному диагнозу выводятся в виде комбинации медикаментозных, физиотерапевтических процедур, указанных в общем виде (группы препаратов и физических лечебных факторов), малоинвазивных вмешательств и открытого оперативного лечения [2].
Блок 35. Общие рекомендации содержат: исключение из рациона питания острой, пережаренной пищи, специй, копченостей, избегать переохлаждений, переутомлений, своевременное опорожнение мочевого пузыря, соблюдение личной гигиены.
Блок 36.1 применяется у больных с не осложненным серозным пиелонефритом беременной. Антибактериальная терапия проводится с учетом данных бактериологического исследования и антибиограммы. Длительность 7-10 дней. Поливитаминные комплексы, включающие витамины группы В, витамины А, С. Длительность приема витаминов составляет 2 недели.
Таблица связей диагнозов и лечебных блоков 36.i
|
Диагноз |
Блок |
|
ωS1 ωК1 |
36.1 |
|
ωS1 ωК2 |
36.2 |
|
ωS2 ωК1 |
36.3 |
|
ωS2 ωК2 |
36.4 |
Фитотерапия: применяются отвары мочегонных трав (канефрон, шиповник, брусника, почечный сбор). Длительность лечения составляет не менее 2 -4недель.
С целью улучшающие микроциркуляции в почке назначался трентал 200мг 3 раза в сутки, длительностью курса 7-10 дней, антиоксиданты: токоферол 800мг в сутки, церулоплазмин 100мг в сутки в течение 10 дней.
Блок 36.2 эффективен у больных с осложненным серозным пиелонефритом.
Лечение больных осложненным пиелонефритом при беременности всегда начинается с восстановления пассажа мочи. При серозной форме воспалительного процесса используются малоинвазивные методы дренирования почки – чрескожная пункционная нефростомия, катетеризация и стентирование мочеточников в сочетании с дренированием мочевого пузыря. Установление мочеточникового катетера применяется в случае необходимости кратковременного (3-5 суток) дренирования почки.
Алгоритм управления процессом диагностики и лечения острого пиелонефрита беременной, или хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления
Антибактериальная терапия проводится с учетом данных бактериологического исследования и антибиограммы препаратами, разрешенными при беременности, в зависимости от сроков беременности. При эмпирической антибиотикотерапии делается выбор антибиотиков широкого спектра действия. Длительность – 7 дней парентеральные формы лекарственных средств, затем 10 дней применяются пероральные формы антибиотиков.
Лечение сопутствующей патологии. Пациенты консультируются соответствующими специалистами (эндокринолог, кардиолог и т.д.) с последующим проведением комплексной терапии имеющихся заболеваний. В течение всего периода лечения применяются отвары мочегонных трав (толокнянка, марена красильная, шиповник, брусника, почечный сбор).
Блок 36.3 должен использоваться для больных с не осложненным гнойным пиелонефритом (необструктивном апостематозном, единичном карбункуле почки).
Лечение таких больных в первые сутки заболевания при наличии единичных гнойных элементов в почке, отсутствии выраженного эндотоксикоза, стабильной гемодинамики, сохранной функции почек и плода может быть консервативным. Данная терапия включает в себя:антибактериальную терапию с учетом данных бактериологического исследования и антибиограммы, активное применение дезинтоксикационной терапии включающей использование растворов глюкозы 5% и 10%, раствора Рингера, реополиглюкина, плазмы, озонированного физиологического раствора, объем инфузии в лихорадочный период составляет не менее 1500 мл. При наличии симптомов эндотоксикоза эффективно применение гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, а также использование низкоинтенсивного лазерного излучения.
Через сутки лечения проводится контрольное ультразвуковое исследование, контроль общего анализа крови. При отсутствии улучшения в течение суток, либо при отрицательной динамике состояния больной показано оперативное лечение – ревизия почки, декапсуляция, иссечение гнойных элементов почки. После чего продолжается лечение согласно приведенной схеме.
Блок 36.4 используется у наиболее тяжелых больных – с осложненным гнойным пиелонефритом (осложненный апостематозный, карбункулезный пиелонефрит, абсцесс почки, а также их сочетание).
Данной категории больных всегда показано открытое оперативное лечение. Отсрочка операции в течение нескольких часов может быть связана с необходимостью предоперационной подготовки пациентки, выяснением причин обструкции либо организационно-правовыми причинами (отказ пациентки и его родственников от операции). Другой причиной консерватизма может быть крайне тяжелое состояние пациентки – в этом случае устанавливается мочеточниковый катетер, проводится интенсивная терапия. Объем оперативного лечения – нефростомия, декапсуляция, иссечение гнойных элементов почки или нефрэктомия определяются степенью поражения почечной ткани, общим состоянием больного, наличием декомпенсированной сопутствующей патологии, состоянием контрлатеральной почки.
Проводится активная антибактериальная терапия с учетом данных бактериологического исследования и антибиограммы. При эмпирической антибиотикотерапии в комплексное лечение включаются препараты, перекрывающие весь спектр чувствительности. Длительность антибиотикотерапии определяется лихорадочным периодом, в течение которого используются парентеральные формы лекарственных средств (предпочтительно внутривенные), затем 10 дней применяются пероральные формы антибиотиков. Монотерапия не используется, применяются сочетания 3 антибиотиков. Примененяются дезинтоксикационная терапия: растворов глюкозы 5% и 10%, раствора Рингера, реополиглюкина, плазмы, озонированного физиологического раствора (общий объем инфузии не менее 1,5 л, под контролем диуреза, центрального венозного давления). Более активно должны использоваться методы гемосорбции, плазмафереза, плазмосорбции, применение низкоинтенсивного лазерного излучения.
На всех стадиях лечения проводится мониторинг состояния плода. При состояниях угрожающих жизни пациентки решается вопрос о досрочном прерывании беременности.
После составления индивидуального плана лечения решается вопрос о необходимости открытого оперативного лечения (блок 37). Если операция не нужна, осуществляется намеченный план лечения. Определяется эффективность лечения (блок 42). Если после проведения выбранных схем лечения наблюдается ремиссия, решается вопрос о разработке программы профилактических мероприятий путем реализации алгоритма прогнозирования обострения хронического пиелонефрита, иначе работа алгоритма заканчивается. Если в процессе лечения отсутствует положительная динамика, решается вопрос о необходимости коррекции схемы лечения, путем возврата к блоку 23.
Заключение
Немаловажным аспектом является динамическое наблюдение за состоянием больной и плода в ходе лечения и оперативное реагирование по корректировке лечения при трансформации одной формы пиелонефрита в другую. Такое наблюдение заключается в регулярном осмотре больной врачом урологом, гинекологом, контроле за состоянием почки и плода путем динамического ультразвукового сканирования, мониторинге лабораторных показателей крови и мочи. При прогрессировании воспалительного процесса, переходе заболевания из класса серозного в гнойное, расширяется и спектр терапевтических воздействий.