Внедрение в медицинскую практику высокоэффективных беталактамных, аминогликозидных и фторхинолоновых препаратов обусловило определенное возрастание роли грамположительных микроорганизмов в структуре этиологических агентов госпитальных инфекций. Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) остается одним из основных возбудителей инфекций человека. Наибольшую тревогу вызывают метициллинрезистентные штаммы S. aureus (MRSA), характеризующиеся устойчивостью к основным группам современных антибиотиков. Частота MRSA в структуре стафилококковых инфекций резко возросла во всём мире (например, в США – с 29 % в 1995–1999 гг. до 53 % в 2000 г.) [6].
По результатам российского многоцентрового исследования в 2000–2001 гг. доля MRSA варьировалась в различных регионах от 0 до 89,5 % и зависела не от географического расположения стационара, а от локальных особенностей применения антибиотиков и нозологического профиля пациентов. Достоверно чаще MRSA выделяли у пациентов ожоговых (77,5 %), ортопедических/травматологических (42,1 %) и реанимационных отделений (54,8 %) [5].
По данным многоцентрового исследования РЕВАНШ (2006–2007 гг.), проведенного НИИ антимикробной химиотерапии г. Смоленск в ОРИТ 32 российских стационаров доля S. aureus в этиологической структуре возбудителей ИСМП составила около 20 %, доля штаммов MRSA – 49,9 % [2].
Согласно нашим исследованиям частота выявления метициллинрезистентных S. aureus у больных хроническим остеомиелитом в 2001–2002 гг. составляла 10,7 %, а к 2005 г. достигла 20,5 % [4].
Описаны и тяжелые случаи инфекций, вызванных метициллинрезистентными коагулазонегативными стафилококками (MRCNS). Установлено, что штаммы S. epidermidis по сравнению с S. aureus характеризуются более высокой резистентностью к метициллину (56,6 % vs. 23,9 %; p < 0,05) и чаще обладают выраженной способностью к формированию микробных биопленок (46,4 vs. 37,3 %) [1].
Цель настоящей работы – мониторинг выделения стафилококков и их метициллинрезистентных штаммов у больных, поступивших на лечение со свищевой формой хронического остеомиелита длинных трубчатых костей в период с 2005 по 2014 год.
Материалы и методы исследования
В период с 2005 по 2014 гг. у 1189 больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, поступивших на лечении в Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова», в дооперационном периоде из свищей выделено 2268 штаммов различных микроорганизмов, в исследование были включены 1807 клинических штаммов стафилококков.
Исследования выполняли традиционным методом посева отделяемого из свищей на плотные питательные среды: 5 % кровяной агар, желточно-солевой агар и дифференциально-диагностическую среду Левина. Посевы инкубировали в течение 20–24 часов в СО-2 инкубаторе. Выделение бактерий, родовая и видовая идентификация чистых культур осуществлялась как в соответствии с общепринятыми рекомендациями, так и при помощи баканализаторов»ATB Expression» фирмы «BioMerieux» (Франция) и «WalkAway-40 Plus» («Siemens»), с использованием коммерческих микротест-систем. Анализ данных по антибиотикорезистентности исследуемых штаммов осуществлялся при помощи аналитической компьютерной программы WHONET 5,6.
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам идентификации за анализируемый период времени среди выделенных 2268 изолятов различных микроорганизмов, значительная часть бактериальных культур (79,7 %) отнесена к роду Staphylococcus.
Анализ частоты выделения стафилококков позволил установить, что существенных различий по их встречаемости по годам не выявлено, Staphylococcus spp. составили 58,7–74,4 % от общего количества выделенных штаммов (рис. 1).
Рис. 1. Доля стафилококков от общего количества выделенных штаммов
Рис. 2. Количество S. aureus и его резистентность к оксациллину (метициллину)
Рис. 3. Количество коагулазоотрицательных стафилококков и его резистентность к оксациллину (метициллину)
Рис. 4. Динамика выявления митициллинрезистентных штаммов стафилококков в 2005–2014 гг. ( %)
Видовой состав включал коагулазоположительный вид (S. aureus) и ряд видов коагулазоотрицательных стафилококков (CNS) (S.epidermidis, S.saprophyticus, S.hominis, S.haemolyticus, S.sciuri, S.xylosus, S.cohnii). Доминирующее положение среди выделенных стафилококков занимал S. aureus (68,0 %).
Результаты бактериологического исследования показали, что среди выявленных стафилококков наименьший удельный вес S. aureus имел в 2005, 2006, 2008, 2011 гг. (5,1–62,7 %) при более высоком уровне в прочие периоды (75,0–89,8 %) (рис. 2).
Отмечено, что у поступивших на лечение больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, несмотря на высокий уровень выделения в 2007 г. S. aureus, удельный вес MRSA не превышал 28 % (рис. 2). Самый высокий уровень MRSA выявлен в 2009 году и составлял 51,2 %. С 2011 года отмечено снижение количества выделяемых штаммов MRSA из свищей у данной категории больных.
Публикации последних лет свидетельствуют, что коагулазонегативные стафилококки также активно участвуют в возникновении различных гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе остеомиелитов.
Частота выявления коагулазонегативных стафилококков у больных с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей поступивших на лечение в 2007 г. – 10,2 % при более высоком уровне в остальные периоды исследования (18,6–46,2 %) (рис. 3). Отмечено, что наибольшее количество штаммов метициллинрезистентных коагулазонегативных стафилококков (MRCNS) выявлено 2005 году (18,6 %). С 2006 по 2010 гг. наблюдалось снижение количества MRCNS (4,1–6,5 %), резкое повышение в период с 2011 по 2013 гг. (14,0–15,5 %) и снижение до 9 % в 2014 году.
Согласно литературным данным, по результатам эпидемиологического мониторинга за циркуляцией MRSA установлено, что распространенность метициллинрезистентных штаммов имеет неравномерный характер и варьируется от 2,63 % до 60,12 % (χ2 = 40,97; р = 0,000) от числа всех выделенных штаммов S. aureus [2].
Проведенные нами исследования в гнойном травматолого-ортопедическом отделении 2014 году показали, что выявление MRS при поступлении больных и во время лечения имеет также неравномерный характер. У 172 больных, поступивших на лечение с хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, выделено 156 штаммов стафилококков, среди которых MRSA составляли 15,4 %, MRCNS – 9,0 %. Тогда как у 751 больного с гнойным воспалением костной ткани в дооперационном и послеоперационном периоде при исследовании гнойного отделяемого из ран, язв, свищей и мазков с эндопротеза выявлено значительно большее количество штаммов MRSA – 28,4 % и MRCNS – 61,7 %.
На рис. 4 видно, что за 10 лет наблюдений отмечаются годовые колебания количества выявленных штаммов MRS, причем, когда идет повышение количества MRSA, наблюдается снижение MRCNS и наоборот.
Обобщенных данных по частоте обнаружения MRS у больных хроническим остеомиелитом в литературе нет, однако согласно опубликованным результатам многоцентрового исследования, встречаемость MRSA среди штаммов, выделенных у пациентов, госпитализированных в отделения травматологии и ортопедии, составила 42,1 % [3].
Согласно нашим данным за период исследования среднее значение встречаемости MRSA выявленных из свищей у поступивших на лечение больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей, составляло 25,0 %, MRCNS – 9,6 %.
Таким образом, следует отметить, что частота выявления стафилококков за исследуемый период (с 2005 по 2014 гг.) у поступивших на лечение больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей в дооперационном периоде остается на одном уровне с незначительными колебаниями (58,7–74,4 %). У поступивших на лечение больных ведущая роль принадлежит S. aureus. Среди выявленных стафилококков самый высокий уровень выделения S. aureus отмечен в 2007 г. (89,8 %) и коагулазоотрицательных стафилококков – в 2006 г. (46,2 %). Наблюдались противоположно направленные годовые колебания среди выявленных штаммов MRSA и MRCNS.