Первоначальный вариант сегментарного инструментария III поколения (Cotrel-Dubousset Instrumentation) предполагал использовать в качестве крепежных элементов только крюки [4]. Однако изобретение Roi-Camill [9] уже состоялось, и ортопеды скоро поняли преимущество совмещения CDI (идеология, техника, принципы планирования) с надежностью транспедикулярной фиксации [5, 8]. Мы полагаем, что использование в верхне- и среднегрудном отделах крючковой фиксации не снижает качества объема коррекции, не продлевает вмешательство и способствует снижению риска осложнений (PJK, неврологическая симптоматика).
Цель исследования – анализ результатов использования гибридного инструментария у больных идиопатическим сколиозом III типа по Lenke.
Материалы и методы исследования
В период с декабря 2008 по декабрь 2011 года прооперировано 86 человек (10 юношей и 76 девушек) с идиопатическим сколиозом III типа по классификации Lenke et al. [7]. Средний возраст пациентов – 15,2 ± 1,7 (10,3–18) лет. Средний срок послеоперационного наблюдения 3,5 ± 0,7 (2,2–5,7) лет. Применялось хирургическое лечение в виде коррекции деформации позвоночника гибридным сегментарным инструментарием III поколения с ламинарной фиксацией грудного отдела позвоночника и транспедикулярной фиксацией поясничного или грудопоясничного отделов позвоночника (рисунок).
а б в г д е
Ближайший и отдаленный результаты коррекции деформации позвоночника при идиопатическом сколиозе с применением транспедикулярной фиксации (сохранение достигнутой коррекции). Пациентка З., 13 лет: а – до операции величина грудной сколиотической дуги 95°, поясничной сколиотической дуги 92°, фронтальный баланс 26 мм; б – до операции грудной кифоз 45°, поясничный лордоз 73°; в – после операции величина грудной сколиотической дуги 35°, поясничной сколиотической дуги 16°, фронтальный баланс 33 мм; г – после операции грудной кифоз 21°, поясничный лордоз 56°; д – на контрольном обследовании через 3 года после операции величина грудной сколиотической дуги 35°, поясничной сколиотической дуги 15°, фронтальный баланс 7 мм; е – на контрольном обследовании через 3 года после операции грудной кифоз 23°, поясничный лордоз 58°
В процессе лечения производилось дооперационное, послеоперационное и контрольные рентгенологические обследования. Оценивались результаты коррекции основной сколиотической дуги и поясничного противоискривления, степень послеоперационного прогрессирования деформаций. Учитывалось время оперативного вмешательства и величина интраоперационной кровопотери. Все пациенты, проходя контрольное обследование (6 мес. и далее), заполняли русскоязычный вариант анкеты SRS-24.
Результаты исследования и их обсуждение
До операции величина грудной сколиотической дуги была 63,4 ± 19,2°, уменьшаясь в положении бокового наклона в сторону искривления до 29,2 ± 9° (мобильность 48 ± 20 %) (p < 0,05). В результате оперативного лечения грудная сколиотическая дуга была уменьшена с 63,4 ± 19,2° до 19,0 ± 10° (p < 0,05). Величина первичной коррекции составила 45,3 ± 15,5°, или 71,6 ± 14,5 % (p < 0,05). Послеоперационное прогрессирование было в среднем 1,3 ± 3,7°, или 4,0 ± 5,5 %. Величина противоискривления до операции была 41,0 ± 19,9°, уменьшаясь в положении бокового наклона в сторону искривления до 21,3 ± 12,7° (мобильность 48,6 ± 28,7 %) (p < 0,05). В результате оперативного лечения противоискривление было уменьшено до 10,4 ± 11,9° (p < 0,05). Величина первичной коррекции составила 28,9 ± 17,8°, или 63,9 ± 34,9 % (p < 0,05). Послеоперационное прогрессирование было в среднем 0,6 ± 2,1°, или 2,5 ± 5,4 %. Величины грудного кифоза и поясничного лордоза в результате оперативного вмешательства несколько снижались, а при контрольном обследовании имели тенденцию к восстановлению (31,7 ± 16,1°, 19,5 ± 8,7°, 21,3 ± 10,2° и 58,0 ± 13,3°, 48,6 ± 11,4°, 50,8 ± 12,5° соответственно) (таблица).
Наклон нижнего инструментированного позвонка уменьшился в результате оперативного вмешательства с 21,2 ± 9,7° до 5,5 ± 4,2° и при последнем контрольном обследовании практически не изменился 5,4 ± 3,9° (p < 0,05). Фронтальный баланс (расстояние между центроидом Th1 позвонка и средней крестцовой линией) исходно составлял 18,8 ± 10,6 мм, после операции – улучшился до 17,5 ± 11,4 мм. Эта тенденция сохранялась в течение всего периода наблюдения, и на последнем контрольном обследовании средняя величина фронтального баланса достигла 11,1 ± 6,5 мм (p < 0,05). Сагиттальный контур свободных сегментов (отдел позвоночника между нижним инструментированным позвонком и крестцом) до операции равнялся 33,3 ± 5,5°, после операции – увеличился до 36,3 ± 11,9° и при последнем контрольном обследовании сохранял тенденцию к увеличению – 39,5 ± 10,5° (таблица). Среднее время операции – 207,8 ± 58,0 минуты, а кровопотеря 1095,0 ± 350,0 мл. В данной группе пациентов при анкетировании значимые различия были получены в оценках общей активности, которая повышается с увеличением срока после операции: 2,72 ± 0,73 и 3,24 ± 0,76 (p < 0,05), удовлетворенности результатами оперативного лечения деформации позвоночника 4,20 ± 0,63 и 5,19 ± 0,56 (p > 0,05), согласия на оперативное лечение (%) на тех же условиях (вопрос 24) – 90 и 93,75 (p < 0,05).
Динамика рентгенологических параметров у пациентов с гибридной фиксацией
|
До операции, (мм) M ± m |
Боковой наклон, мобильность градусы, (%) |
После операции (мм) M ± m |
Последний контроль M ± m |
Коррекция, градусы, (%) M ± m |
Потеря коррекции, градусы, (%) M ± m |
|
|
Грудная дуга |
63,4 ± 19,2 |
29,2 ± 9 (48 ± 20)* |
19,0 ± 10 * |
19,5 ± 10,5 |
45,3 ± 15,5 (71,6 ± 14,5) |
1,3 ± 3,7 (4,0 ± 5,5) |
|
Поясничное противоискривление |
41,0 ± 19,9 |
21,3 ± 12,7 (48,6 ± 28,7)* |
10,4 ± 11,9* |
10,8 ± 12,5 |
28,9 ± 17,8 (63,9 ± 34,9) |
0,6 ± 2,1 (2,5 ± 5,4) |
|
Кифоз |
31,7 ± 16,1 |
19,5 ± 8,7* |
21,3 ± 10,2 |
|||
|
Лордоз |
58,0 ± 13,3 |
48,6 ± 11,4* |
50,8 ± 12,5 |
|||
|
Наклон нижнего инструментированного позвонка |
21,2 ± 9,7 |
5,5 ± 4,2* |
5,4 ± 3,9 |
|||
|
Сагиттальный контур свободных сегментов |
33,3 ± 5,5 |
36,3 ± 11,9 |
39,5 ± 10,5* |
|||
|
Фронтальный баланс |
(18,8 ± 10,6) |
(17,5 ± 11,4) |
(11,1 ± 6,5) |
Примечание.* – p < 0,05.
Осложнения. В 2 случаях произошел перелом стержня металлоконструкции, в сроки от 6 месяцев до 3 лет. В трех случаях произошла «расстыковка» стержня и опорных элементов в эти же сроки. Во всех случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство.
В настоящее время многие хирурги-вертебрологи, в том числе в нашей стране, предпочитают использовать в хирургии деформаций исключительно транспедикулярную фиксацию. Делается акцент на сегментарное воздействие на деформацию позвоночника, более выраженный деротационный эффект, возможность селективного спондилодеза и, самое главное, лучшую коррекцию и меньшее послеоперационное прогрессирование [2, 5, 6, 8]. Kim et al. [5], сравнивая транспедикулярные и гибридные конструкции, сообщают о коррекции основной дуги в 70 % на винтах и 56 % на гибридной конструкции, через 2 года наблюдения соответственно 65 и 46 %. Suk et al. [10] пишут о коррекции основной сколиотической дуги, которая составила 55 % на крюках, 66 % на гибридных конструкциях и 72 % исключительно на винтах.
R.A. Lehman et al. представляют результаты лечения 114 пациентов транспедикулярными конструкциями с коррекцией грудной дуги в среднем с 59,2° до 16,8° [6]. Lowenstein et al. [8] сравнивали две группы пациентов: с гибридными конструкциями основная дуга уменьшена с 54,1 до 20,3°, а с полностью винтовыми конструкциями соответственно с 54,9 до 15,1°. Однако авторы сообщают о более выраженном уменьшении грудного кифоза с 29,7 до 19,4° при применении полностью транспедикулярных конструкций, в сравнении с гибридным инструментарием с 26,2 до 22,4° соответственно. В целом авторы отмечают сопоставимость результатов транспедикулярных и гибридных конструкций по основным показателям коррекции, фронтального и сагиттального баланса [5, 8].
С.В. Колесов с соавторами [2], сравнивая эффективность коррекции грудных сколиозов вентральным и дорзальным инструментарием, сообщают о коррекции 52 % при использовании дорзального и 81,1 % вентрального инструментария соответственно. С.В. Виссарионов с соавторами [1] при коррекции грудопоясничных и поясничных идиопатических сколиозов с использованием «транспедикулярных спинальных систем» получили коррекцию грудопоясничных дуг в 90,3 %, а поясничных – 87,5 %. По нашим данным, величина первичной коррекции основной дуги при применении гибридного инструментария составила почти 72 %, а величина послеоперационного прогрессирования – менее 5 %, как при применении полностью винтовых конструкций вышеперечисленными авторами. Весьма незначительный объем послеоперационного прогрессирования основной сколиотической дуги и противоискривления связан, по нашему мнению, с несколькими факторами:
1. Транспедикулярная фиксация в поясничном и грудопоясничном отделах позвоночника является более надежной, чем ламинарная, снижая риск таких явлений, как несостоятельность каудальных точек опоры с последующим прогрессированием не только поясничной но и грудной сколиотических дуг.
2. Выраженное воздействие транспедикулярной фиксации на наклон нижнего инструментированного позвонка и сохранение его коррекции является фактором, препятствующим послеоперационному прогрессированию.
3. Улучшение фронтального баланса в результате оперативного вмешательства, продолжающееся в отдаленный послеоперационный период, также является благоприятным фактором, снижающим риск послеоперационного прогрессирования сколиотических деформаций.
Мы также считаем, что результаты анкетирования наших пациентов (удовлетворенность результатами лечения и согласие на оперативное лечение на тех же условиях) достоверно улучшаются в отдаленном послеоперационном периоде благодаря отсутствию выраженного послеоперационного прогрессирования и восстановлению оптимального баланса туловища.
Заключение
Применение гибридного инструментария у больных с идиопатическим сколиозом III типа по Lenke (грудная деформация с поясничным противоискривлением) при соблюдении классических принципов планирования и сегментарного воздействия на грудной отдел позвоночника позволяет добиться хорошей коррекции деформации позвоночника и надежно сохранить достигнутые результаты хирургического лечения.