Ведение периоперационного периода имеет ряд особенностей у больных с сопутствующей патологией и с различными метаболическими нарушениями [1]. Как хорошо известно, у женщин, имеющих возрастные изменения гормональной функции, нарушен обмен кальция, что ведет часто к остеопорозу. Не исключено, что у женщин различных возрастных групп развиваются эндокринные изменения, которые могут влиять на течение периоперационного периода, однако подобных данных мы в литературе не встретили. К изменениям метаболизма кальция причастны паращитовидные железы, секретирующие паратиреоидный гормон, и щитовидная железа, секретирующая кальцитонин [5, 6]. Когда уровень кальция в крови падает ниже определённого уровня, рецепторы паращитовидной железы, чувствительные к кальцию, активируются и секретируют гормон в кровь. Паратгормон стимулирует остеокласты, чтобы выделялся в кровь кальций из костной ткани. Паратиреолидный гормон и кальцитонин вместе с витамином D участвуют в регуляции обмена кальция и фосфора в организме [5, 6, 7]. Можно предполагать, что у женщин старшей возрастной группы, имеющих нарушения обмена кальция, могут быть особенности проведения общей анестезии. Однако подобных работ мы не встретили, что и послужило причиной проведения настоящего исследования.
Цель исследования – оценить особенности течения тотальной внутривенной анестезии у женщин детородного и постменопаузального возраста при выполнении оперативных вмешательств.
Материалы и методы исследования
Проведено проспективное исследование, рандомизированное по виду оперативного вмешательства и по виду анестезиологического пособия. Обследованы 45 женщин, которым выполнялась однотипная плановая операция – лапароскопическая холецистэктомия. Премедикация за 20 минут – промедол 2 % – 1,0 и димедрол 1 % – 1,0 внутримышечно. Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) проводилась на основе пропофола, фентанила и пипекурония с интубацией трахеи и проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Оценка глубины утраты сознания оценивалась по BIS-мониторингу, значения которого поддерживали инфузией пропофола в пределах 55–50 [5]. Нейро-мышечный блок оценивали по электромиограмме, от значений которой зависела доза вводимого миорелаксанта пипекурония. Степень угнетения активности антиноцицептивной системы косвенно оценивали по частоте сердечных сокращений (ЧСС) и неинвазивному артериальному давлению (АД). Адекватность газообмена оценивали по величине насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови (метод пульсоксиметрии – SpO2 %) и концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе (метод капнографии – EtCO2 мм рт.ст.). Расход препаратов для ТВА (пропофол, фентанил, пипекуроний) рассчитывали в мкг/кг/мин периоперационного периода – от начала вводного наркоза до момента экстубации больной.
Женщины разделены на 2 группы:
1 группа (26 человек) – с сохраненным менструальным циклом, в возрасте от 26 до 48 лет; 2 группа (19 человек) – с нарушенным или отсутствующим менструальным циклом, в возрасте от 49 до 67 лет. Все женщины, включенные в исследование, не имели сопутствующей патологии, физическое состояние по ASA: I степень – 43 человека, II степень – 2 человека.
Для оценки возможных механизмов у всех женщин до (за 1 сутки) и после (через 6–10 часов) операции в крови определяли концентрацию ионизированного кальция при помощи биохимического анализатора GENI Premier 3000 и содержание паратиреоидного гормона (ПТГ) иммуноферментным методом автоматическим анализатором Alisei Quality System.
Статистический анализ проводили при помощи пакетов прикладных программ [3].
Результаты исследования и их обсуждение
Как видно из данных, приведенных в таблице, оперированные женщины были сопоставимы по массе тела. При сравнительном анализе 1-й и 2-й групп видно, что дозы израсходованных во время анестезиологического пособия гипнотика (пропофол) и миорелаксанта (пипекуроний) статистически достоверно не отличались.
Для достижения адекватного обезболивания женщинам 2-й группы понадобилось больше внутривенного назначения центрального анальгетика фентанила (на 60 %), чем женщинам 1-й группы (таблица).
Определение концентрации ионизированного кальция в плазме крови после проведенного анестезиологического пособия показало его уменьшение у женщин 2-й группы после операции (Р < 0,05, таблица). Известно, что у женщин постменопаузального возраста нарушается кальциевый обмен, ведущий к порозности ткани [2]. Можно предположить, что снижение внеклеточного ионизированного кальция нарушает трансмембранный потенциал мю-опиатных рецепторов, снижая их чувствительность, что, соответственно, требует большего количества центрального анальгетика для достижения полноценного ноцицептивного эффекта.
У женщин 1-й группы концентрация ионизированного кальция в плазме крови возросла в незначительной степени (различие статистически не достоверно) после операции и проведения наркоза.
|
Характеристики больных |
1 группа |
2 группа |
|
Количество (n, (0/0)( |
26 (57,7) |
19 (42,3) |
|
Возраст (лет, M ± m) |
36,9 ± 4,8 |
58,7 ± 9,3 |
|
Масса тела (кг, M ± m) |
78,3 ± 12,4 |
79,8 ± 12,6 |
|
Пропофол (мкг/кг/мин) |
105,3 ± 17,2 |
101,5 ± 18,6 |
|
Фентанил (мкг/кг/мин) |
0,08 ± 0,01 |
0,13 ± 0,01* |
|
Пипекуроний (мкг/кг/мин) |
0,67 ± 0,08 |
0,70 ± 0,10 |
|
Кальций (ммоль/л) |
||
|
До операции |
2,27 ± 0,10 |
1,69 ± 0,04* |
|
После операции |
2,37 ± 0,13 |
1,57 ± 0,03* |
|
ПТГ (пг/мл) |
||
|
До операции |
47,08 ± 2,11 |
45,54 ± 2,19 |
|
После операции |
53,73 ± 3,12 |
52,59 ± 2,04** |
Примечания:
* – Р < 0,05 по отношению к женщинам 1 группы;
** – Р < 0,05 по отношению к соответствующей величине до операции.
У женщин первой группы регистрировалось повышение концентрации паратиреоидного гормона после проведения наркоза по сравнению с дооперационным периодом на 11 % (P > 0,05). У женщин второй группы в послеоперационном периоде увеличение концентрации ПТГ составило 15 % (P < 0,05).
Сопоставление послеоперационной динамики изменения ионизированного кальция и ПТГ у женщин 1-й и 2-й групп дает неоднозначный ответ. У женщин первой группы тенденция увеличения ПТГ сопровождается тенденцией к повышению уровня ионизированного кальция, что закономерно [4, 6]. У женщин второй группы повышение уровня ПТГ сопровождается, наоборот, снижением уровня ионизированного кальция, то есть отмечается парадоксальный ответ. Не исключено, что изменения со стороны ионизированного кальция могут быть связаны с различной секрецией тирокальцитонина щитовидной железой [4].
Таким образом, мы можем интерпретировать полученные результаты следующим образом: повышение концентрации паратиреоидного гормона в ответ на стрессовую ситуацию (операция, анестезиологическое пособие) у женщин менопаузального возраста приводит к понижению концентрации в крови ионизированного кальция, что, в свою очередь, снижает чувствительность мю-опиатных рецепторов и, соответственно, требует большего назначения центрального анальгетика фентанила для достижения адекватного обезболивания во время проведения тотальной внутривенной анестезии при проведении хирургического вмешательства.
Выводы
1. У женщин с нарушенным менструальным циклом во время проведения анестезиологического пособия требуется увеличение введения на 60 % центрального анальгетика фентанила для достижения адекватного анальгетического эффекта при одинаковом расходе гипнотика и миорелаксанта.
2. У женщин с нарушенным менструальным циклом отмечается парадоксальная реакция – снижение концентрации ионизированного кальция в ответ на повышение уровня ПТГ в послеоперационном периоде.