По данным российской и зарубежной научной литературы, в 6,2–10,3 % случаев регистрируются рецидивы болевых синдромов после микродискэктомии на поясничном уровне позвоночника [1, 4, 8]. В последнее время широкое распространение получили минимально-инвазивные декомпрессивно-стабилизирующие операции при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника [1, 5, 6, 7, 9]. Использование минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств у данной категории пациентов может снизить риски, уменьшить объём оперативной инвазии и кровопотери. Наличие перидурального фиброза позвоночного канала различной степени выраженности, неизбежно развивающегося после ранее выполненных операций, предопределяет проведение повторных операций на позвоночнике технически более сложными и рискованными.
Целью настоящего исследования являлись обоснование показаний и выбор технических приемов для выполнения повторных хирургических вмешательств, сравнительная оценка открытых и минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов с рецидивом болевого синдрома после хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника.
Материалы и методы исследования
В проспективное, рандомизированное исследование включены 150 пациентов в возрасте от 27 до 70 лет, оперированных в связи с рецидивом болевого синдрома после микродискэктомии на поясничном отделе позвоночника в отделении нейрохирургии № 2 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна.
Пациенты разделены на две группы методом случайной выборки. В основную группу (минимально-инвазивные хирургические вмешательства) включены 78 пациентов. Группа сравнения (открытые хирургические вмешательства) состояла из 72 пациентов.
Критерием отбора для хирургического лечения пациентов служило возобновление болевого корешкового синдрома, резистентного к консервативному лечению, после ранее выполненного хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника. В основной группе пациентов (группа I) выполнялись минимально-инвазивные хирургические методы лечения. Декомпрессия осуществлялась унилатерально из парасагиттального доступа по Wiltse [10]. Через этот же доступ, проводился трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF) и осуществлялась транспедикулярная фиксация, на противоположной стороне от линии остистых отростков выполнялась лишь перкутанная транспедикулярная фиксация. В группе сравнения (группа II) все вмешательства выполнялись из классического задне-срединного доступа. В данной группе пациентов транспедикулярная фиксация и задний межтеловой спондилодез (PLIF) осуществлялись после широкого скелетирования задних структур позвоночного столба до основания поперечных отростков с последующей вынужденно неизбежной тракцией мышц ранорасширителями на протяжении всей операции.
Из всех 48-ми прооперированных пациентов выполнялся менингорадикулолиз по разработанной нами методике. Получен патент на изобретение «Способ мобилизации дуральных структур при эпидуральном фиброзе позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника» (вход. № 006861, рег. № 3013104598 от 04.02.2013 г.).
Оценка степени хирургической инвазии применяемых открытых и минимально-инвазивных методик оценивалась: временем хирургического вмешательства – поэтапно, площадью операционных ран, величиной интраоперационной кровопотери. Так же оценивали величину лучевой нагрузки на пациента во время операции (ЭОП). По шкале ВАШ учитывалась динамика интенсивности болевого синдрома в области хирургического вмешательства. Оценку эффективности сравниваемых методик проводили на основании: сопоставления динамики интенсивности болевого синдрома (в спине и ноге) по шкале ВАШ; динамики функциональной активности пациентов по индексу Освестри (ODI – Oswestry Disability Index). Проводили интегративную оценку клинических результатов лечения на основании социально-бытовой адаптации пациентов после операции.
Статистическую обработку полученного материала производили на персональном компьютере с помощью статистических программ «Primer of Biostatistics, Version 4.03», путем сравнения качественных и количественных показателей в исследуемых группах.
Результаты исследования и их обсуждение
В исследовании проводилась оценка результатов хирургического лечения пациентов с рецидивами болевых синдромов после ранее выполненных оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника в сроки до 12 месяцев.
Средняя продолжительность хирургических вмешательств в группах была вполне сопоставимой: в группе I составила 164,3 ± 60,2 мин, в группе II – 171,0 ± 50,2 мин (p > 0,1). При проведении поэтапного анализа установлено уменьшение сроков выполнения хирургического вмешательства на этапе «доступа» при осуществлении минимально-инвазивных методик. В частности, средняя величина продолжительности этапа «доступа» в группе I составила 15,2 ± 18,5 мин, а в группе II – 51,8 ± 17,6 мин. (p < 0,05). Однако затраты времени на этапе «установки и монтажа» транспедикулярной системы в первой группе были несколько большими (группа I – 72,5 ± 40,1 мин, в группе II – 53,4 ± 25,1 мин).
По полученным данным, средняя величина интраоперационной кровопотери в основной группе пациентов была значимо ниже, чем в группе сравнения: 346,3 ± 210,4 мл и 712,8 ± 312,6 мл, соответственно, что достигается преимущественно за счет значительного снижения кровопотери на этапе «доступа». При выполнении хирургического лечения в группе I – ни в одном случае, не требовалось проведения заместительной гемо- и плазмотрансфузии, тогда как в группе II – 8 пациентам потребовалось восполнение кровопотери компонентами крови.
Средние размеры операционной раны при открытом способе транспедикулярных фиксаций более чем в десять раз превосходили таковые при применении транспедикулярной фиксации из парасагиттального доступа по Wiltse: 479 ± 52 и 40 ± 11 см2 соответственно. Средняя величина лучевой нагрузки составила 61,9 mGy (21–217 mGy) в основной группе и 22,9 mGy (6–52 mGy) в группе сравнения (р < 0,05).
При сравнительной оценке динамики болевого синдрома посуточно в раннем послеоперационном периоде в области выполненного хирургического вмешательства по шкале ВАШ, отмечен более низкий уровень интенсивности раневых болей в группе I. Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ у пациентов изучаемых групп в различные сроки была практически одинакова (табл. 1).
Динамика индекса Освестри также демонстрировала достоверное увеличение функциональной активности прооперированных пациентов в обеих группах (табл. 2).
При комплексной оценке результатов лечения отмечена достоверная разница между группами в количестве хороших и неудовлетворительных результатов (табл. 3).
Таблица 1
Динамика интенсивности болевых синдромов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после хирургического лечения
|
Варианты хирургических операций |
Интенсивность боли по ВАШ в баллах |
||
|
до операции |
через 8–10 дней |
через 12 мес. |
|
|
В спине |
|||
|
Открытые |
6,1 ± 2,1 |
2,9 ± 1,2 |
2,3 ± 1,2* |
|
Минимально-инвазивные |
6,3 ± 1,8 |
2,8 ± 1,4 |
2,4 ± 1,3* |
|
В ноге |
|||
|
Открытые |
6,8 ± 2,0 |
2,4 ± 1,6 |
1,7 ± 1,3* |
|
Минимально-инвазивные |
5,8 ± 2,5 |
1,9 ± 1,7 |
1,3 ± 1,1* |
Примечание. *р < 0,05 при сравнении с дооперационными данными.
Таблица 2
Среднестатистическая динамика нарушений функциональной активности по индексу Освестри (ODI) после хирургического лечения
|
Показатели ODI, % |
Сроки наблюдения |
|
|
До операции |
12 мес. |
|
|
Открытые операции |
65,7 |
29,6* |
|
Минимально-инвазивные операции |
65,9 |
20,2* |
Примечание. *р < 0,05 при сравнении с дооперационными данными.
Таблица 3
Комплексные результаты хирургического лечения
|
Варианты хирургических операций |
Результаты лечения, n ( %) |
||
|
Хорошие |
Удовлетворительные |
Неудовлетворительные |
|
|
Минимально-инвазивные (группа I) |
19 (28,9)* |
37 (55,3) |
10 (15,8)* |
|
Открытые (группа II) |
14 (19,5)* |
40 (56,1) |
17(24,4)* |
Примечание. *р < 0,05 при сравнении результатов в группе I и группе II.
В группе II – в одном случае возникло глубокое нагноение послеоперационной раны, в другом – развился некроз краев послеоперационной раны, что потребовало выполнения соответствующих повторных хирургических вмешательств.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре у пациентов I группы составила 6,7 ± 2,1 койко-дня, а во II группе данный показатель был несколько выше и составил 7,3 ± 3,4 койко-дня.
При хирургической коррекции рецидивов болевого синдрома у больных с патологией поясничного отдела позвоночника патогенетически обоснованными признаются декомпрессивно-стабилизирующие операции [1, 3, 7]. В настоящее время предпочтение получили методики декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств на поясничном отделе позвоночника из открытого задне-срединного доступа с применением различных транспедикулярных систем и межтеловых имплантатов. Однако техническое осуществление подобных операций, вынужденно влечет обширное инвазивное скелетирование задних анатомических структур позвоночника, приводящее к совокупности различных хирургических событий, описываемой в литературе как – «fusion disease» [2]. С целью уменьшения неблагоприятных клинических эффектов и последствий хирургического вмешательства разрабатываются в качестве альтернативных минимально-инвазивные декомпрессивно-стабилизирующие операции. Минимально-инвазивные декомпрессивно-стабилизирующие операции являются более безопасными благодаря фактору уменьшения объема кровопотери. Так, в группе I средняя величина кровопотери составила 346,3 мл, а в группе II – 712,8 мл. Снижение объема кровопотери, по нашим данным, достигается на этапе хирургического доступа и установки транспедикулярной системы. Более низкие показатели кровопотери в I группе можно объяснить существенно меньшей площадью раневой поверхности, в среднем до 40 см2, а также значительным сокращением продолжительности времени, требующегося для осуществления этапа «доступа» до 15,2 мин. Объяснение положительного эффекта связано с отсутствием необходимости значительного скелетирования позвоночника, что существенно уменьшает количество повреждаемых кровеносных сосудов. Данные результаты, полученные в настоящем исследовании, согласуются с данными других авторов [5, 6]. Зарегистрированная нами посуточная положительная динамика интенсивности раневых болей в обеих группах была вполне сопоставимой, однако выраженность болевого синдрома в области хирургического вмешательства в I группе была ниже, что можно объяснить меньшей травмой мягких тканей, в частности, меньшей площадью скелетирования, отсутствием необходимости длительной двухсторонней тракции большого массива параспинальных мягких тканей ранорасширителями.
В нашем исследовании средняя лучевая нагрузка для пациентов в группе минимально-инвазивных хирургических вмешательств составила 61,9 mGy (21–217 mGy), а в группе сравнения значительно меньше – 22,9 mGy (6–52 mGy), (p < 0,05). По данным сводной статистики научных публикаций [19], средняя величина экспозиции для оперируемых пациентов составила 59,5 mGy (8,3–252 mGy) при применении минимально-инвазивных методик и 78,8 mGy (6,3–269,5 mGy) при открытых операциях. Эти показатели вполне сопоставимы с нашими данными. Меньшие цифры лучевой нагрузки в основной группе, по нашим данным, объясняются тем, что перкутанную транспедикулярную фиксацию, как правило, выполняли лишь на противоположной основному этапу операции (декомпрессия, TLIF) стороне, а на стороне декомпрессии транспедикулярная фиксация осуществлялась через парасагиттальный доступ по Wiltse, что соответственно требует значительно меньшего числа и времени ЭОП-контролей и снижает лучевую нагрузку на пациента и оперирующего хирурга.
Помимо этого, полученные нами данные об эффективности применения минимально-инвазивных вмешательств, основанные на регрессе неврологической симптоматики, положительных изменений интенсивности болевого синдрома по ВАШ и динамики показателей индекса Освестри, согласуются с результатами отечественных и зарубежных авторов [1, 5, 6, 7, 9].
Выводы
Таким образом, эффективность применения минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций при рецидивах болевого синдрома на поясничном отделе позвоночника сопоставима с результатами традиционных (открытых) декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, но достигается это посредством нанесения меньшей хирургической травмы, нашедшей свое отражение в соответствующей положительной динамике субъективных и объективных показателей самочувствия пациентов. Применение минимально-инвазивных методик хирургического лечения пациентов с рецидивами болевого синдрома после ранее выполненных оперативных вмешательств является методом выбора.