Scientific journal
Advances in current natural sciences
ISSN 1681-7494
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,778

SURGICAL TREATMENT OF RECURRENCE OF PAIN AFTER SURGERY IN THE LUMBAR SPINE USING A MINIMALLY INVASIVE DECOMPRESSIVE-STABILIZING INTERVENTIONS

Kozlov D.M. 1 Krutko A.V. 1 Peleganchuk A.V. 1
1 Novosibirsk State Research Institute of Traumatology and Orthopedics of Tsivyan Y.L.
Цель: сравнить открытые и минимально-инвазивные декомпрессивно-стабилизирующие операции при рецидиве болевого синдрома на поясничном отделе позвоночника. Материалы: в исследование включены 150 пациентов, повторно оперированных на поясничном отделе позвоночника. Пациенты разделены на 2 группы: в группе I (n = 78) выполнялись минимально-инвазивные вмешательства. В группе II (n = 72) – открытые вмешательства. Результаты: оценивали результаты в срок до 12 месяцев. Средний объём кровопотери в группе I – 346,3 мл, в группе II – 712,8 мл. Средние размеры операционной раны: 40 и 479 см2 соответственно. Хорошие результаты в группе I – 28,9 %, в группе II – 19,5 %; неудовлетворительные результаты в группе I – 15,8 %, в группе II – 24,4 %. Заключение: применение минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций при рецидивах болевого синдрома сопоставимо с результатами открытых вмешательств, но достигается посредством меньшей хирургической инвазии.
Objective: To compare open and minimally invasive decompressive-stabilizing operations for recurrent pain in the lumbar region of the spine. Materials: the study included 150 patients, reoperated on the lumbar spine. The patients were divided into 2 groups: group I (n = 78) were performed minimally invasive surgery. In group II (n = 72) open surgery. Results: results were evaluated up to 12 months. The average blood loss in group I – 346,3 ml, in group II – 712,8 ml . Average size of the wound : 40 and 479 cm2, respectively. Good results in Group I – 28,9 %, in the group II – 19,5 %; unsatisfactory in group I – 15,8 %, in the group II – 24,4 %. Conclusion: the use of minimally invasive decompressive-stabilizing operations for recurrent pain is comparable with the results of open procedures, but is achieved by applying less surgical trauma.
recurrence of pain
repeated surgery on the lumbar spine
minimally invasive surgical techniques

По данным российской и зарубежной научной литературы, в 6,2–10,3 % случаев регистрируются рецидивы болевых синдромов после микродискэктомии на поясничном уровне позвоночника [1, 4, 8]. В последнее время широкое распространение получили минимально-инвазивные декомпрессивно-стабилизирующие операции при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника [1, 5, 6, 7, 9]. Использование минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств у данной категории пациентов может снизить риски, уменьшить объём оперативной инвазии и кровопотери. Наличие перидурального фиброза позвоночного канала различной степени выраженности, неизбежно развивающегося после ранее выполненных операций, предопределяет проведение повторных операций на позвоночнике технически более сложными и рискованными.

Целью настоящего исследования являлись обоснование показаний и выбор технических приемов для выполнения повторных хирургических вмешательств, сравнительная оценка открытых и минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов с рецидивом болевого синдрома после хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника.

Материалы и методы исследования

В проспективное, рандомизированное исследование включены 150 пациентов в возрасте от 27 до 70 лет, оперированных в связи с рецидивом болевого синдрома после микродискэктомии на поясничном отделе позвоночника в отделении нейрохирургии № 2 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна.

Пациенты разделены на две группы методом случайной выборки. В основную группу (минимально-инвазивные хирургические вмешательства) включены 78 пациентов. Группа сравнения (открытые хирургические вмешательства) состояла из 72 пациентов.

Критерием отбора для хирургического лечения пациентов служило возобновление болевого корешкового синдрома, резистентного к консервативному лечению, после ранее выполненного хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника. В основной группе пациентов (группа I) выполнялись минимально-инвазивные хирургические методы лечения. Декомпрессия осуществлялась унилатерально из парасагиттального доступа по Wiltse [10]. Через этот же доступ, проводился трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF) и осуществлялась транспедикулярная фиксация, на противоположной стороне от линии остистых отростков выполнялась лишь перкутанная транспедикулярная фиксация. В группе сравнения (группа II) все вмешательства выполнялись из классического задне-срединного доступа. В данной группе пациентов транспедикулярная фиксация и задний межтеловой спондилодез (PLIF) осуществлялись после широкого скелетирования задних структур позвоночного столба до основания поперечных отростков с последующей вынужденно неизбежной тракцией мышц ранорасширителями на протяжении всей операции.

Из всех 48-ми прооперированных пациентов выполнялся менингорадикулолиз по разработанной нами методике. Получен патент на изобретение «Способ мобилизации дуральных структур при эпидуральном фиброзе позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника» (вход. № 006861, рег. № 3013104598 от 04.02.2013 г.).

Оценка степени хирургической инвазии применяемых открытых и минимально-инвазивных методик оценивалась: временем хирургического вмешательства – поэтапно, площадью операционных ран, величиной интраоперационной кровопотери. Так же оценивали величину лучевой нагрузки на пациента во время операции (ЭОП). По шкале ВАШ учитывалась динамика интенсивности болевого синдрома в области хирургического вмешательства. Оценку эффективности сравниваемых методик проводили на основании: сопоставления динамики интенсивности болевого синдрома (в спине и ноге) по шкале ВАШ; динамики функциональной активности пациентов по индексу Освестри (ODI – Oswestry Disability Index). Проводили интегративную оценку клинических результатов лечения на основании социально-бытовой адаптации пациентов после операции.

Статистическую обработку полученного материала производили на персональном компьютере с помощью статистических программ «Primer of Biostatistics, Version 4.03», путем сравнения качественных и количественных показателей в исследуемых группах.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследовании проводилась оценка результатов хирургического лечения пациентов с рецидивами болевых синдромов после ранее выполненных оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника в сроки до 12 месяцев.

Средняя продолжительность хирургических вмешательств в группах была вполне сопоставимой: в группе I составила 164,3 ± 60,2 мин, в группе II – 171,0 ± 50,2 мин (p > 0,1). При проведении поэтапного анализа установлено уменьшение сроков выполнения хирургического вмешательства на этапе «доступа» при осуществлении минимально-инвазивных методик. В частности, средняя величина продолжительности этапа «доступа» в группе I составила 15,2 ± 18,5 мин, а в группе II – 51,8 ± 17,6 мин. (p < 0,05). Однако затраты времени на этапе «установки и монтажа» транспедикулярной системы в первой группе были несколько большими (группа I – 72,5 ± 40,1 мин, в группе II – 53,4 ± 25,1 мин).

По полученным данным, средняя величина интраоперационной кровопотери в основной группе пациентов была значимо ниже, чем в группе сравнения: 346,3 ± 210,4 мл и 712,8 ± 312,6 мл, соответственно, что достигается преимущественно за счет значительного снижения кровопотери на этапе «доступа». При выполнении хирургического лечения в группе I – ни в одном случае, не требовалось проведения заместительной гемо- и плазмотрансфузии, тогда как в группе II – 8 пациентам потребовалось восполнение кровопотери компонентами крови.

Средние размеры операционной раны при открытом способе транспедикулярных фиксаций более чем в десять раз превосходили таковые при применении транспедикулярной фиксации из парасагиттального доступа по Wiltse: 479 ± 52 и 40 ± 11 см2 соответственно. Средняя величина лучевой нагрузки составила 61,9 mGy (21–217 mGy) в основной группе и 22,9 mGy (6–52 mGy) в группе сравнения (р < 0,05).

При сравнительной оценке динамики болевого синдрома посуточно в раннем послеоперационном периоде в области выполненного хирургического вмешательства по шкале ВАШ, отмечен более низкий уровень интенсивности раневых болей в группе I. Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ у пациентов изучаемых групп в различные сроки была практически одинакова (табл. 1).

Динамика индекса Освестри также демонстрировала достоверное увеличение функциональной активности прооперированных пациентов в обеих группах (табл. 2).

При комплексной оценке результатов лечения отмечена достоверная разница между группами в количестве хороших и неудовлетворительных результатов (табл. 3).

Таблица 1

Динамика интенсивности болевых синдромов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) после хирургического лечения

Варианты хирургических операций

Интенсивность боли по ВАШ в баллах

до операции

через 8–10 дней

через 12 мес.

В спине

Открытые

6,1 ± 2,1

2,9 ± 1,2

2,3 ± 1,2*

Минимально-инвазивные

6,3 ± 1,8

2,8 ± 1,4

2,4 ± 1,3*

В ноге

Открытые

6,8 ± 2,0

2,4 ± 1,6

1,7 ± 1,3*

Минимально-инвазивные

5,8 ± 2,5

1,9 ± 1,7

1,3 ± 1,1*

Примечание. *р < 0,05 при сравнении с дооперационными данными.

Таблица 2

Среднестатистическая динамика нарушений функциональной активности по индексу Освестри (ODI) после хирургического лечения

Показатели ODI, %

Сроки наблюдения

До операции

12 мес.

Открытые операции

65,7

29,6*

Минимально-инвазивные операции

65,9

20,2*

Примечание. *р < 0,05 при сравнении с дооперационными данными.

Таблица 3

Комплексные результаты хирургического лечения

Варианты хирургических операций

Результаты лечения, n ( %)

Хорошие

Удовлетворительные

Неудовлетворительные

Минимально-инвазивные

(группа I)

19 (28,9)*

37 (55,3)

10 (15,8)*

Открытые

(группа II)

14 (19,5)*

40 (56,1)

17(24,4)*

Примечание. *р < 0,05 при сравнении результатов в группе I и группе II.

В группе II – в одном случае возникло глубокое нагноение послеоперационной раны, в другом – развился некроз краев послеоперационной раны, что потребовало выполнения соответствующих повторных хирургических вмешательств.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре у пациентов I группы составила 6,7 ± 2,1 койко-дня, а во II группе данный показатель был несколько выше и составил 7,3 ± 3,4 койко-дня.

При хирургической коррекции рецидивов болевого синдрома у больных с патологией поясничного отдела позвоночника патогенетически обоснованными признаются декомпрессивно-стабилизирующие операции [1, 3, 7]. В настоящее время предпочтение получили методики декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств на поясничном отделе позвоночника из открытого задне-срединного доступа с применением различных транспедикулярных систем и межтеловых имплантатов. Однако техническое осуществление подобных операций, вынужденно влечет обширное инвазивное скелетирование задних анатомических структур позвоночника, приводящее к совокупности различных хирургических событий, описываемой в литературе как – «fusion disease» [2]. С целью уменьшения неблагоприятных клинических эффектов и последствий хирургического вмешательства разрабатываются в качестве альтернативных минимально-инвазивные декомпрессивно-стабилизирующие операции. Минимально-инвазивные декомпрессивно-стабилизирующие операции являются более безопасными благодаря фактору уменьшения объема кровопотери. Так, в группе I средняя величина кровопотери составила 346,3 мл, а в группе II – 712,8 мл. Снижение объема кровопотери, по нашим данным, достигается на этапе хирургического доступа и установки транспедикулярной системы. Более низкие показатели кровопотери в I группе можно объяснить существенно меньшей площадью раневой поверхности, в среднем до 40 см2, а также значительным сокращением продолжительности времени, требующегося для осуществления этапа «доступа» до 15,2 мин. Объяснение положительного эффекта связано с отсутствием необходимости значительного скелетирования позвоночника, что существенно уменьшает количество повреждаемых кровеносных сосудов. Данные результаты, полученные в настоящем исследовании, согласуются с данными других авторов [5, 6]. Зарегистрированная нами посуточная положительная динамика интенсивности раневых болей в обеих группах была вполне сопоставимой, однако выраженность болевого синдрома в области хирургического вмешательства в I группе была ниже, что можно объяснить меньшей травмой мягких тканей, в частности, меньшей площадью скелетирования, отсутствием необходимости длительной двухсторонней тракции большого массива параспинальных мягких тканей ранорасширителями.

В нашем исследовании средняя лучевая нагрузка для пациентов в группе минимально-инвазивных хирургических вмешательств составила 61,9 mGy (21–217 mGy), а в группе сравнения значительно меньше – 22,9 mGy (6–52 mGy), (p < 0,05). По данным сводной статистики научных публикаций [19], средняя величина экспозиции для оперируемых пациентов составила 59,5 mGy (8,3–252 mGy) при применении минимально-инвазивных методик и 78,8 mGy (6,3–269,5 mGy) при открытых операциях. Эти показатели вполне сопоставимы с нашими данными. Меньшие цифры лучевой нагрузки в основной группе, по нашим данным, объясняются тем, что перкутанную транспедикулярную фиксацию, как правило, выполняли лишь на противоположной основному этапу операции (декомпрессия, TLIF) стороне, а на стороне декомпрессии транспедикулярная фиксация осуществлялась через парасагиттальный доступ по Wiltse, что соответственно требует значительно меньшего числа и времени ЭОП-контролей и снижает лучевую нагрузку на пациента и оперирующего хирурга.

Помимо этого, полученные нами данные об эффективности применения минимально-инвазивных вмешательств, основанные на регрессе неврологической симптоматики, положительных изменений интенсивности болевого синдрома по ВАШ и динамики показателей индекса Освестри, согласуются с результатами отечественных и зарубежных авторов [1, 5, 6, 7, 9].

Выводы

Таким образом, эффективность применения минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих операций при рецидивах болевого синдрома на поясничном отделе позвоночника сопоставима с результатами традиционных (открытых) декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, но достигается это посредством нанесения меньшей хирургической травмы, нашедшей свое отражение в соответствующей положительной динамике субъективных и объективных показателей самочувствия пациентов. Применение минимально-инвазивных методик хирургического лечения пациентов с рецидивами болевого синдрома после ранее выполненных оперативных вмешательств является методом выбора.