Внутрисуставные переломы проксимального эпиметафиза большеберцовой кости относятся к тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата и составляют до 10 % всех внутрисуставных переломов, от 2 до 5 % среди всех переломов, до 30 % от всех травм нижних конечностей и до 60 % от травм суставов, что определяет актуальность проблемы лечения пострадавших данной категории [1, 2]. Среди костей, образующих коленный сустав, указанные переломы встречаются в 29,4 % случаев, превосходя по частоте в 5–6 раз переломы мыщелков бедренной кости – 5,2 % и уступая только переломам надколенника – 65,4 % (Meani Е., Sega L., 1982; Koval К.J. et. al., 1992; Kankate R.K., et. ah, 2001). Частота неудовлетворительных отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения достигает 6–39 % [3, 10], а к инвалидности приводит в 6 % [1].
Хирургическое лечение «мыщелковых» переломов большеберцовой кости обсуждается особенно часто и не первое десятилетие с учетом роста прогресса и спроса на высокие технологии в медицине. Однако методы с использованием обширных артротомических доступов далеко не в прошлом, и используются нашими соотечественниками достаточно часто. В среднем на каждую артроскопическую операцию приходится три открытых репозиции эпиметафизарных переломов [3]. Подобные вмешательства, как правило, сопровождаются ассоциированной травмой мягких тканей сустава, что способствует развитию гнойных осложнений, контрактур, удлинению реабилитационного периода и увеличению сроков нетрудоспособности [1]. В большинстве случаев отработанные методики хирургического лечения имеют хороший отдаленный результат, однако по совокупности данных исследований, в среднем 35 % пациентов не могут вернуться к прежнему уровню физической активности, вследствие сохраняющейся ригидности параартикулярных тканей сустава и осложнений, связанных с несвоевременно диагностированными повреждениями внутрисуставных структур (комбинированные разрывы ПКС и менисков).
Недостаточная диагностика, как основа неверной тактики лечения в конечном итоге приводит к раннему развитию посттравматического деформирующего остеоартроза коленного сустава у 60–80 %, возникновению десмогенных контрактур у 29–50 % и деформаций коленного сустава у 12–20 % , что побуждает хирургов внедрять современные методы оценки характера повреждений, не только костных, но и мягкотканых структур коленного сустава, а также новые подходы к репозиции и фиксации фрагментов костей с комбинированием современных методик внутреннего остеосинтеза [2, 9, 10].
Диагностика «мыщелковых» переломов большеберцовой кости – задача не простая даже для опытного клинициста. На территории РФ и стран СНГ по сей день преобладают данные клинического исследования и рентгенографии сустава (Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д., 2007), и редко выполняется магнитно-резонансная томография. Важность современных методов визуализации в предоперационном планировании неоценима, так как они помогают на предоперационном этапе уточнить характер перелома, а часто и кардинально изменить тактику лечения при выявлении внутрисуставных повреждений капсульно-связочного аппарата (рис. 1).
В своей повседневной практике нами используется две общепринятые классификации переломов проксимального эпиметафиза: Schatzker J. et al., 1979 и Muller M. et al., 1991 (AO/ASIF). Однако приведенные классификации не позволяют в полной мере представить характер повреждения тибиального плато при каждом типе перелома, что потребовало использовать наряду с традиционными методами диагностики иные методы визуализации, такие как мультиспиральная компьютерная томография с 3D-реконструкцией и интраоперационная артроскопия.
На сегодняшний день не существует универсального метода хирургического лечения переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости, отвечающего всем требованиям анатомии и биомеханики коленного сустава [1, 6, 11]. Наиболее часто применяется метод артроскопического ассистирования с закрытой репозицией перелома и последующим использованием различных систем фиксации (накостный остеосинтез с использованием пластин с угловой стабильностью винтов, канюлированные винты или аппараты внешней фиксации), который отвечает большинству требований, однако имеет ряд недостатков (compartment syndrome, увеличение общего времени хирургической инвазии) [4, 6].
а б в г
Рис. 1. Пациентка Б., 53 года. Сравнение информативности методов лучевой диагностики для выявления скрытого внутрисуставного перелома (a – рентгенограмма коленного сустава в прямой проекции, б – ЯМРТ-слайд того же сустава до операции; в, г – рентгенограммы после операции)
Материалы и методы исследования
В период с 2012 по 2015 годы прооперировано 45 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости различной степени сложности. По классификации Schatzker J. et al. (1979), пациенты распределились следующим образом: переломы I типа – 11 пациентов, II типа – 16 пациентов, III типа – 9 пациентов, IV типа – 4 пациента, V типа – 5 пациентов. Пациенты с VI (межмыщелковым) типом перелома в исследование не включались, учитывая высокую вероятность развития ятрогенного компартмент-синдрома, связанного с внутрисуставным лаважем [8].
Среди пролеченных пациентов было 30 мужчин в возрасте от 25 до 48 лет (67 %) и 15 женщин в возрасте от 34 до 52 лет (33 %). По виду полученной травмы пациенты распределились следующим образом: высокоэнергетическая травма, связанная с дорожно-транспортным происшествием – 8 случаев, спортивная травма – 17, низкоэнергетические травмы, вызванные падением с высоты роста, в бытовых условиях – 20.
Предоперационное обследование включало клиническое, рентгенологическое, ЯМРТ-исследование. Определение степени сложности осуществлялось по двум выбранным классификациям (Schatzker J. et al., 1979 и Muller M. et al., 1991 (AO/ASIF)). В случаях импрессионно-оскольчатого характера перелома, дополнительно проводилось МСКТ-исследование с 3D- реконструкцией. Выбор способа репозиции мыщелков большеберцовой кости, тип костного трансплантата (при необходимости замещения постимпрессионного дефекта) и средства фиксации определялись индивидуально с учетом анатомических особенностей, типа перелома, возраста и рода занятий пациента [5, 7].
Особенности непрямой репозиции. В качестве способов реконструкции тибиального плато использовались методы закрытой опосредованной репозиции костодержателями под комбинированным контролем электроннооптического преобразователя и открытый метод репозиции, оба сопровождались артроскопической ассистенцией [8, 9] (рис. 2). Для всех операций использовался стандартный артроскопический набор и стойка с шейвер системой, холодной коблацией.
Техника малоинвазивной элевационной остеотомии и репозиции (рис. 3). Для исполнения данного метода хирургического вмешательства нами использовался стандартный набор для артроскопии коленного сустава, тибиальный направитель из набора реконструктивной пластики ПКС, спицы Киршнера и импактор. Таким образом, избегая специальных инструментов, методика общедоступна и может быть выполнена в любом травматологическим отделении, где есть артроскопическая стойка.
а б в
Рис. 2. Этапы малоинвазивной непрямой репозиции «мыщелкового» перелома большеберцовой кости (a – артроскопия; б – репозиция спицами; в – металлоостеосинтез)
г д е
Рис. 3. Этапы малоинвазивной элевационной остеотомии импрессионного перелома большеберцовой кости (г – артроскопия; д – формирование канала и элевация зоны импрессии; д – металлоостеосинтез)
а б
Рис. 4. Использован принцип «Total control» (а – проведение маркирующей спицы в центр зоны импрессии мыщелка большеберцовой кости; в – оценка проведения спицы артроскопически)
Основные принципы (LiTOs) были разработаны и применены к данному виду хирургии:
● Less invasion (снижение травматизации мягких тканей и капсулы сустава);
● Total Control (каждый этап манипуляции происходит под артроскопической и рентгенологической ассистенцией, проведение спицы и импактора по стереоскопическому направителю) (рис. 4, 5);
● One-shot surgery (выполнение остеосинтеза и вмешательства на мягкотканых образованиях (шов мениска и др).
При замещении постимпрессионного дефекта губчатого вещества в качестве материалов для костных трансплантатов применялись:
● Аутотрансплантат из гребня подвздошной кости (6 пациентов);
● Никелид титана (NiTi) (1 пациент);
● Блок остеоиндуктора (β-трикальцийфосфат, а также полученный из натурального коралла блок (12 пациентов).
Результаты исследования и их обсуждение
Внутренний остеосинтез переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости был выполнен с использованием различных конструкций. У 24 пациентов использовалась мономыщелковая LCP-пластина и винты (53 %), в 8 случаях был применен остеосинтез канюлированными винтами (18 %), у 4 больных (9 %) использована методика 2 LCP-пластин при переломах типа Schatzker V, для фиксации перелома мыщелков у 9 пациентов (20 %) потребовались биодеградируемые конструкции. В послеоперационном периоде иммобилизацию сохраняли до снятия швов, а осевую нагрузку разрешали в зависимости от объема костного дефекта мыщелка большеберцовой кости, как правило, через 12 недель после операции.
Все случаи хирургического лечения «мыщелковых» переломов большеберцовой кости в дальнейшем отслеживались на базе профильного отделения восстановительного лечения клиники. В данной группе учитывались следующие критерии: средняя физическая активность в раннем послеоперационном периоде; восстановление полной амплитуды движений коленного сустава; степень выраженности остаточного болевого синдрома; изменение стереотипа ходьбы [11]. 31 опрошенный пациент (69 %) остался доволен выполненным хирургическим вмешательством и вернулся к повседневному образу жизни и труда, 8 (18 %) ввиду проживания за пределами Сибирского Федерального округа прошли лишь короткий курс реабилитации и последующее анкетирование не проходили, 6 пациентам (13 %) (тип перелома Schatzker V) понадобилось повторное прохождение реабилитационных мероприятий, связанных со сниженным тонусом мышц сегмента голень-бедро.
Риски и осложнения. Пренебрежение ограниченными возможностями артроскопии в условиях фрагментарного внутрисуставного перелома может повлечь за собой повышение внутритканевого давления (compartment syndrome).
Решение:
● использование артроскопического контроля при внутрисуставных переломах не переходящих на диафиз (Schatzker I, II, III, IV, редко V, никогда – VI);
● использование строго контролируемого внутрисуставного давления, отказ от артропомпы в пользу проточной системы.
а б
Рис. 5. Артроскопическая и рентгенологическая оценка элевационной остеотомии и остеосинтеза при использовании принципы «LiTOs» (а – оценка степени восстановления суставной поверхности большеберцовой кости в ходе элевационной остеотомии; в – рентгенологическая оценка восстановления тибиального плато)
а б в
Рис. 6. Послеоперационные рентгенограммы пациентов (Б. 53 года, С. 32 года, Р. 44 года), оперированных с внутрисуставными переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости (классиф. Schatzker III, IV, V) с использованием канюлированных винтов (А), биодеградируемых конструкций и костного аллотрансплантата (Б), 2 LCP-пластин (В)
Увеличение общего времени хирургической инвазии на коленном суставе.
Решение:
● тщательное предоперационное обследование и планирование метода;
● участие в операционной бригаде хирурга, обладающего опытом артроскопии;
● использование пневмо-жгута на область верхней трети бедра;
● при затрудненной визуализации переход на субменисциальную артротомию.
Выводы
Наш опыт применения артроскопии в комплексе диагностики и лечения больных с переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости свидетельствует о явных преимуществах в сравнении с часто используемыми «традиционными» видами методик. К этим преимуществам можно отнести:
● возможность своевременной точной диагностики, адресного лечения сопутствующих повреждений;
● визуального контроля каждого этапа репозиции перелома;
● сведение к минимуму риска инфекционных осложнений;
● возможность ранней функциональной реабилитации.