На сегодняшний день в ортопедической стоматологии активно совершенствуются методы лечения с применением несъёмных ортопедических конструкций. Тем не менее, статистические данные показывают, что процент преждевременных нарушений фиксации варьируются от 2 % до 50 %, а развитие кариозного процесса в опорных зубах составляет от 23 % до 50 % от общего количества осложнений [1, 2, 3, 4, 5, 8, 9]. Из современных источников достоверно известно, что этому способствует большое количество факторов, таких как характеристика препарированных поверхностей зуба, метод подготовки конструкций к фиксациям, а также выбор материалов для фиксации, влияющих на качество краевого прилегания [4, 6, 7, 15, 18, 19, 21, 31].
Принято считать, что существует ряд свойств, которые являются важными при выборе цемента для фиксации ортопедической конструкции в различных клинических условиях [7, 2, 9, 10]. Выделены были следующие характеристики:
? Адгезивность цемента к тканям зуба и элементам конструкции. Эта характеристика приобретает особое значение при отсутствии ретенции протеза к опорным зубам.
? Механическая прочность – способность цемента противодействовать циклическим (сжатие/растяжение) нагрузкам. Особенно важна при фиксации штифтовых конструкций, несъемных частей комбинированных протезов, больших мостовидных протезов с малым количеством опорных зубов.
? Раздражающее действие по отношению к тканям краевого пародонта и, особенно к пульпе зубов – наиболее актуально при наличии гиперестезии витальных зубов после препарирования, малой толщины оставшегося дентина (ТОД).
? Трудность удаления затвердевших цементов с поверхности зуба и протезной конструкции значительно варьируется и оценивается по пятибалльной шкале, основанной на результатах анализа литературы. Следует отметить, что небрежно проведенная процедура удаления остатков цемента может послужить причиной неприятных осложнений, особенно если использовали КЦ и ПМСЦ.
Исследования ряда авторов позволяют сделать вывод, что адгезия стоматологических материалов к дентину затруднительна ввиду его неоднородности. С целью улучшения сцепления материала с тканями зуба в последние годы особое внимание уделяется факторам, влияющим на фиксацию, а именно: адгезивным системам, методам подготовки поверхностей культи зуба, физико-механической обработке ортопедических конструкций, что в итоге позволяет улучшить фиксацию протезов не только с эмалью, но и дентином [10, 11, 12, 13, 14, 16, 30].
Однако при всем многообразии материалов для фиксации несъемных конструкций нет универсального цемента, который можно было бы рекомендовать для использования во всех клинических случаях. У каждого есть свои отрицательные свойства:
? Стеклоиономерные цементы приводят к возникновению чувствительности после фиксации по причинам, которые остаются до конца не изученными; причем при появлении, чувствительность только нарастает.
? Цинкфосфатные цементы не обладают адгезией, т.е. имеют только микромеханическая ретенцию, а фосфорная кислота, входящая в состав жидкости способна вызвать воспаление пульпы.
? Поликарбоксилатные цементы при замешивании «порошок-жидкость» в правильном соотношении достаточно вязки, что может препятствовать фиксации конструкций, а при замешивании в более жидкой форме – теряются ретенционные свойства.
? В композитных цементах непрореагировавший мономер, особенно при нарушении пропорций при замешивании может раздражать пульпу; достаточно сложное удаление данного цемента (коронки, ШКК);
? Полимермодифицированные стеклоиономерные цементы обладают способностью к повышенному поглощению воды после затвердевания, приводящему к их расширению, что в дальнейшем приводит к трещинам керамических реставраций, виниров и даже к перелому корня и др.
Также немаловажным аспектом является вопрос выбора метода обработки несъемных ортопедических конструкций перед постоянной фиксацией в полости рта. Ввиду этого встает вопрос об оптимизации методов фиксации, с целью повышения качества ортопедического лечения [16, 20, 28, 29].
Целью нашего обзора стало изучение физико-химического метода подготовки несъемных ортопедических конструкций к постоянной фиксации, а также современные взгляды ученых по данному вопросу, с целью оптимизации данного процесса.
Материалы и методы исследования
Нами проведен обзор доступной литературы, а также диссертационных работ современных авторов по данной тематике. Для более глубокого и детального видения проблемы нами проведен всесторонний анализ факторов, напрямую связанных с фиксацией конструкций, но акцентируем внимание на физико-химическом методе подготовки несъемных ортопедических конструкций к постоянной фиксации, как на одном из наиболее актуальных.
Исходя из особенностей использования материалов в ортопедической стоматологии, можно сформировать определенные требования. Наиболее важными характеристиками для фиксирующих материалов являются прочность при сжатии, растяжении, изгибе, позволяющая противостоять жевательному давлению; растворимость, определяющая способность материала противостоять воздействию ротовой жидкости; адгезия к твёрдым тканям зуба, влияющая на долгосрочность функционирования реставрации; плотность материала; прочность при растяжении, сжатии, изгибе; модуль упругости материалов при растяжении и при изгибе; ударная вязкость; относительное удлинение; теплопроводность и время [7, 16, 31].
Многие учёные, занимающиеся изучением причин неудачных исходов лечения несъёмными ортопедическими конструкциями, пришли к выводу, что этому способствует большое количество факторов, одним из которых является выбор и использование материалов для фиксации, а также выбор метода подготовки несъемных ортопедических конструкций и опорных зубов перед постоянной фиксацией [4, 19, 21, 30].
По данным авторов, для обеспечения хорошей адгезии СИЦ и ПКЦ необходимо устранить загрязняющие дентин остатки одонтобластов и коллагеновых волокон, сохранить пробки, закрывающие дентинные канальцы. Применение современных медикаментозных средств позволяет создать тонкий монолитный барьер, запечатывающий и закрывающий дентинные канальцы и в то же время обеспечивающий увлажненность поверхности дентина опорного зуба. Такими обезжиривающими и высушивающими твердые ткани зуба средствами являются жидкости «Ангидрин», «Hydrol», «SeptodonU, спрей «Hydril spray» и «SeptodonU». Твердые ткани опорного зуба обрабатываются увлажненным ватным шариком или аэрозолем без воздействия осушающей струи воздуха [5, 9, 15, 16, 25, 24].
Для улучшения механической адгезии ЦФЦ поверхность опорных зубов можно обработать 10 %-м или 3 %-м раствором ЭДТА, вызывающим декальцинацию дентина и увеличивающим пористость поверхности зуба. Однако адгезия ПКЦ и СИЦ к поверхности дентина после применения этого препарата будет плохой. Обработка же поверхности зуба 3 %-м раствором хлорида железа и 10 %-м раствором лимонной кислоты также способствует удалению аморфного слоя и улучшению фиксации с помощью ЦФЦ [8, 17, 22, 24, 29].
Нами выяснено, что гибридные композитные цементы по физическим свойствам и по износостойкости превосходят другие материалы и являются препаратами выбора для адгезионной техники фиксации. От 8 до 21 микрон – толщина цемента, при которой достигается наиболее высокая адгезионная прочность [2, 15]. Для успешного лечения необходим контроль краевого прилегания в процессе цементирования и рентгенологическое исследование после завершения фиксации.
Необходимо отметить, что протравливание керамических конструкций с использованием фтороводородной кислоты или обработка силаном приводят к повышению эффективности соединению в системе «зуб-цемент-коронка». Спирт и эфир для обработки не применяются, так как они способны образовывать на поверхности зуба пленку, затрудняющую соединение фиксирующего материала особенно СИЦ и цемента на полимерной основе.
На наш взгляд, многоступенчатые адгезионные системы признаны наиболее перспективными технологиями, адгезия к эмали и дентину которых является клинически приемлемой при соблюдении поэтапной техники обработки для создания защитного слоя, исключающего чувствительность.
Проблема выбора метода подготовки несъемных ортопедических конструкций к постоянной фиксации в литературе освещена не достаточно полно, но по имеющимся данным использование комбинированного метода обработки конструкций более предпочтительно. Сочетание механической очистки конструкций от цементов для временной фиксации совместно с использованием химического метода обработки, а именно растворителей временных цементов, показывает большую эффективность в сравнении с другими методами подготовки. Данная комбинация методов обработки в совокупности с медикаментозной обработкой позволяет в полной мере подготовить ортопедические конструкции к постоянной фиксации с наиболее благоприятным прогнозом.
Результаты исследования и их обсуждение
Исходя из данных, которые были получены в ходе обзора, мы можем составить рекомендации по выбору материала для фиксации, а также по методу подготовки поверхностей ортопедической конструкции перед фиксацией в полости рта.
Требования к материалам для фиксации
|
Физические свойства |
Показатели |
|
Толщина пленки |
max 25 мкм |
|
Прочность на сжатие |
min 65 МПа |
|
Показатель растворимости и дезинтеграции |
max 0,2 % |
|
Рабочее время |
min 2,0 мин |
|
Время затвердевания |
max 7,5 мин |
Для подготовки несъемных ортопедических конструкций к постоянной фиксации следует выбирать физико-химический метод как наиболее эффективный.
При всем существующем многообразии материалов для фиксации несъемных конструкций нет универсального, который можно было бы рекомендовать для использования во всех клинических случаях. Однако ввиду оптимизации фиксации для выбора подходящего фиксирующего материала мы составили требования к таковым (таблица).
Для повышения качества лечения в ортопедической стоматологии во время подготовки к фиксации следует избегать использования спирта, эфира и 3 %-м перекиси водорода для обработки и высушивания опорных зубов, поскольку это приводит к быстрому охлаждению зуба и в дальнейшем увеличивает поступление дентинной жидкости из каналов. Высушить культю зуба следует с помощью специальной жидкости, которая используется для сушки каналов.