Проблемы урогенитального старения у женщин в состоянии тотальной овариоэктомии и медикаментозной супрессии яичников обусловливают необходимость диагностического поиска новых способов, позволяющих адекватно, направлено воздействовать на патологические звенья постовариоэктомического синдрома. Несмотря на имеющийся широкий обзор исследований, посвященных урогенитальным нарушениям у женщин в состоянии естественной менопаузы, данных, характеризующих изменения пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки влагалища у пациенток в состоянии постовариоэктомического синдрома (ПОЭС), обусловленного проведенным противоопухолевым лечением на сегодняшний день нет. Актуальность представленной проблемы диктует необходимость поиска современных адекватных методов диагностики вагинальных урогенитальных расстройств у данной категории женщин.
Цель исследования
Изучить особенности экспрессии маркера пролиферации Ki 67 в биоптатах слизистой оболочки влагалища женщин после противоопухолевого лечения и оценить прогностическую значимость маркера в диагностике влагалищных атрофий.
Методы исследования
В работе представлены результаты клинического наблюдения, лабораторного и инструментального обследования 502 женщин в состоянии постовариоэктомии медикаментозного и хирургического генеза. Критериями включения пациентов в исследования явились: информированное согласие женщины; постовариоэктомический синдром, развившийся после проведенного этиопатогенетического лечения по поводу рака тела и шейки матки; репродуктивный возраст женщины. Критериями исключения расценивались онкозаболевания других локализаций, рецидив или прогрессирование основного заболевания, возраст, превышающий 45 лет. В группу I (n=150) вошли пациентки, после проведенного хирургического лечения (простая, расширенная гистеровариоэктомия по Вертгейму). Во II группу (n=157) включены женщины, пролеченные комбинированными методиками (оперативное лечение в сочетании с лучевой /СЧЛ/ и полихимиотерапией /ПХТ). Группу III (n=117) составили пациентки, после сочетанной лучевой терапии по поводу рака шейки матки. В группу IV (n=78) вошли женщины с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий, получившие хирургическое лечение в объеме тотальной гистеровариоэктомии.
Обследование пациенток проведено по плану, включающему сбор клинико-анамнестических данных, комплекс лабораторных, инструментальных методик: иммуноферментное исследование гормонов крови; выполнение биопсии влагалищной стенки в средней ее трети; сбор и статистическая обработка полученных результатов. Морфологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биоптатов слизистой оболочки влагалища проводилось в отделении патоморфологии Краснодарского краевого клинического онкологического диспансера (зав. лаб. Г.В. Шалаева). Пролиферативную активность эпителия базальных и парабазальных слоев слизистой оболочки влагалища определяли по экспрессии Ki 67 в ядрах клеток на парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой антигена в ЭДТА. Использовали систему визуализации Dako EnVision+System-HRP (DAB). Экспрессию Ki67 оценивали подсчетом доли позитивно окрашенных ядер от всех клеток пласта эпителия. От каждой пациентки просчитывали по 500 клеток.
Математическая обработка включала расчеты средней арифметической (М), стандартного отклонения (σ) и ошибки средней (m). Статистическая достоверность полученных данных определялась с применением параметрического критерия Стьюдента (t-критерий), непараметрический критерий Розенбаума (Q-критерий); многофункционального критерия углового преобразования Фишера (φ*-критерий), критерия линейной корреляции Пирсона. Для всех результатов исследований различия считались достоверными при уровне значимости 95,0% (р<0,05), при значении рассчитываемого критерия в диапазоне 95,0-90,0% проявление исследуемого признака рассматривалось как тенденция.
Результаты исследования
Средний возраст пациенток групп I, II, III с высокой степенью достоверности (р<0,001) ниже, чем пациенток группы IV. В I группе средний возраст составил 38,10±0,51 (σ=6,25), в группе II-38,26±0,45 (σ=5,60); в группе III 36,11±0,59 (σ=6,37) и в группе сравнения IV 42,73±0,28(σ=2,45). Имеют место достоверные различия в возрастных характеристиках пациенток всех основных и контрольной групп (р<0,001), что изначально предполагалось в процессе формирования групп, однако при этом в целом возраст всех обследуемых женщин находился в диапазоне репродуктивного: 38,41±0,27 (σ=5,98).
Анализ уровня экспрессии Ki67 в ядрах базального слоя эпителия стенки влагалища в исследуемых группах обнаружил различия в средних показателях, что свидетельствовало о наличии отличительных особенностей пролиферативных процессов в эпителии влагалища обследуемых женщин (табл. 1).
Таблица 1
Показатели экспрессии Ki 67 в ядрах эпителия слизистой оболочки влагалища
у женщин в исследуемых группах (М±m)
|
Группы |
( M±m) |
Уровень различий |
|
I(n=150) |
6,97±0,13(σ=1,58)** |
р<0,001 |
|
II(n=157) |
4,97±0,18(σ=2,56)*,**,º |
р<0,001 |
|
III(n=117) |
6,15±0,17(σ=1,87)*,**,º |
р<0,001 |
|
IV(n=78) |
7,08±0,14(σ=1,21)* |
р<0,001 |
*◦Примечание: достоверность различий t -критерий Стьюдента:
* в сравнениях группы: IV и II t=9,2 (p<0,001); IV и III t=4,2 (p<0,001);
**в сравнениях группы I и II t=9,0 (p<0,001); I и III t=3,8 (p<0,01);
º в сравнениях группы II и III t=4,7 (p<0,001)
При сравнении показателей между IV и II группами t-критерий Стьюдента составил 9,2, т.е. р<0,001; на таком же достоверно высоком уровне находились различия между группами IV и III (при t=4,2, т.е. р<0,001). Данный феномен характеризовался ухудшением пролиферации в группах с комбинированными и сочетанно-лучевыми методами лечения рака тела и шейки матки. При этом отличительных особенностей в пролиферации эпителия влагалища между группами IV и I обнаружено не было (t=0,5, т.е. р>0,05).
Определено, экспрессия Ki 67 достоверно выше в группе I с хирургическими методами лечения. Сравнение средних показателей Ki67 между группой I и группами II, III продемонстрировало ее преобладание в группе после хирургического противоопухолевого лечении (группа I). Значение t-критерия Стьюдента находилось на уровне значимости 9,0 и 3,8, т.е. р<0,001 и p<0,01. Аналогично продемонстрирован уровень различий в данных группах при помощи непараметрического Q-критерий Розенбаума. В сравнениях групп I и II; I и III Q-критерий был представлен 2, что соответствует достоверности 98%, т.е. p<0,001.
Оценка средних показателей исследовательской группы III c сочетанной лучевой терапией в анамнезе и группы II с комбинированной противоопухолевой терапией констатировала преобладание экспрессии Ki67 в группе III, при t=4,7, т.е. р<0,001.
Применение многофункционального критерия углового преобразования Фишера (φ*-критерий) показало, что в группе I значительно больше пациентов с высокой экспрессией Ki67 чем в группе II и III (при φ*=5,4, т.е. р≤0,001 и φ*= 2,3, т.е. р≤0,01). Обнаружены различия при сравнении экспрессии Ki 67 между группами IV и II: р≤0,001(при φ*= 6,3); IV и III: р≤0,001 (при φ*= 3,6). Не установлено статистически достоверных различий представленности экспрессии Ki67 группах IV и I. Имеют место различия в экспрессии маркера пролиферации при сравнении групп II и III: φ*=2,8 (p≤0,01).
Изучение стероидного состава плазмы крови, в частности эстрадиола, позволило констатировать сниженный стероидгенез в целом по всем группам, что, безусловно, связано с тотальной овариоэктомией в группах I, II, IV (табл. 2).
Таблица 2
Показатели эстрадиола в обследованных группах
|
Группа |
Кол-во чел в группе (n) |
Эстрадиол (M±m) |
Различия |
|
I |
150 |
36,61±2,57(σ=31,51) |
р<0,05* |
|
II |
157 |
35,13±2,42(σ=30,37) |
р<0,05** |
|
III |
117 |
45,28±3,29(σ=35,68) |
р<0,05*,**,◦ |
|
IV |
78 |
37,23±3,86(σ=34,05) |
р<0,07◦ |
*Примечание. Уровень достоверности: t -критерий Стьюдента: III-I*; III-II**; III-IV◦
Однако имелись достоверно значимые различия при сравнении показателей периферического эстрадиола между группами III и I ( при t=2,1 р<0,05). Сравнение между группами III и II обнаружило также различия в выраженности данного признака (при t=2,5 р<0,05). Отсутствуют различия в показателях исследуемого параметра в группах I и IV (при t=0,133 р>0,05); I и II (при t=0,419 р>0,05). При этом сравнение показателей групп III и IV демонстрирует различия на уровне тенденции (при t=1,6 р<0,07).
Отмечается, что в каждой группе имелись пациенты с высокими показателями периферического эстрадиола плазмы крови. В группе I число таких пациентов составило 13 чел. (8,6%); в группе II - 15 чел. (9,5%); в группе III - 26 чел. (22,2%), а в группе сравнения IV выявлено 13 человек (16,7%) с высокой концентрацией эстрадиола, не свойственного хирургической менопаузе.
Проведенный корреляционный анализ с использованием r критерия Пирсона между маркерами пролиферации Ki67 и концентрацией эстрадиола обнаружил наличие корреляционной зависимости умеренной силы во всех группах (при r=0,413; r=0,486; r=0,403; r=0,411 т.е. p<0,05 и p<0,01).
Обсуждение
К числу значимых клинических проявлений постовариоэктомических нарушений, связанных с тяжелой гипоэстрогенией, агрессивными воздействиями хирургических вмешательств и химиолучевой терапии, оказывающими значительное влияние на качество жизни женщины репродуктивного возраста, относятся, наряду с вегето-невротическими, метаболическими, кардиальными, костными нарушениями, урогенитальные дисфункции [2]. Развитие урогенитальных эстрогенассоциированных расстройств (УГР) связано с атрофическими изменениями в мышечном слое, многослойном плоском эпителии стенок влагалища. К числу развивающихся расстройств относится атрофический вагинит [1,9,10]. Применение в диагностике УРГ расстройств маркера пролиферации Ki 67 позволяет обнаруживать как изменения пролиферации эпителия слизистой оболочки влагалища, так и вовремя определить возможность прогрессирования онкопатологии. Полученные нами результаты экспрессии Ki 67 в исследуемых группах свидетельствовали о значительном ухудшении пролиферации эпителия влагалища у женщин, получивших комбинированные методы лечения основной патологии (группа II), а также самостоятельное сочетанное лучевое лечение (группа III). Интерпретация результатов позволяет заключить, что выделенные феноменологические проявления исследуемых показателей обусловлены агрессивным воздействием гамма-терапии на эпителий влагалища женщины. Это воздействие детерминирует как лучевые осложнения (в тяжелых клинических ситуациях на ранних этапах лечения онкозаболевания), так и последующие атрофические изменения [3]. При сравнительном изучении экспрессии Ki67 в ядрах эпителия слизистой влагалища отмечено преобладание экспрессии в группах с хирургическим противоопухолевым лечением (группы I и IV). Отмеченные различия в экспрессии Ki67 при сравнении показателей в группах II и III объясняются установленными достоверными различиями в синтезе эстрадиола плазмы крови. Известно, что главной этиологической детерминантой ПОЭС выступает резкий дефицит эстрогенов в организме женщины. Современными отечественными и зарубежными исследователями описаны патогенетические влияния эстрогенного дефицита на развитие полиорганных нарушений [5,6,7,8]. Выделена также их роль в возникновении урогенитальных атрофий [4]. В проведенном нами исследовании уровень эстрадиола у всех пациенток был выражено снижен, что вполне согласуется с данными литературы. При этом имелись достоверные различия показателей эстрадиола в группе III, что по нашему мнению объясняется слабым, но сохранившимся синтезом эстрадиола яичниками, поскольку данная группа была сформирована из женщин, пролеченных только методом сочетанной лучевой терапией, без использования оперативных вмешательств. В остальных группах, включая группу сравнения, основным методом лечения был хирургический, сопряженный с тотальной гистеровариэктомией. У всех пациенток I, III и IV групп уровень периферического эстрадиола крови обусловлен конверсией из андрогенов, синтезируемых надпочечниками [4], тогда как в группе III отмеченные показатели эстрадиола обусловлены не только внегонадным синтезом эстрадиола из андростендиона, но и слабым сохранившимся стероидгенезом яичников.
В целом можно заключить, что полученные результаты исследования дают основание говорить о прогностической значимости маркера пролиферации Ki67 в диагностике урогенитальных изменений постовариэктомического генеза, в частности влагалищных атрофий. Практическое применение маркера позволит на ранних этапах диагностировать УГР, при этом исключить прогрессирование и рецидив онкозаболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Балан В.Е., Анкирская А.С.и др Патогенез атрофического цистоуретрита и различные виды недержания мочи у женщин в климактерии //Consilium medicum.com.-2001-T.3 - №7.- С.326-331.
- Вихляева Е.М. Постменопаузальная терапия. Влияние на связанные с менопаузой симптомы, течение хронических заболеваний и качество жизни.- М.-2008.- 448с.
- Гранов А.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. - СПб. Фолиант.-2002.-352с.
- Сметник В.П. Медицина Климактерия. - М., 2006. - 848с.
- Cordozo L. When are estrogens indicated for the treatment of urinary tract disorders? // Proceedings of XIII World Congress of Gynecology and Obstet. / 19 Sept. 1991. Singapore. P. 21-23.
- Forsberg J.G. A morphologist approach to the vagine-age-related changesand estrogen sensitivity//Maturitas.1995.№22/suppl.P.7-15.
- McLean A.B., Nicol L.A., Hodgins M.B. Immunohystochenical localization of estrogen receptors in the vulva and vagina // J. Reprod. Med. 1990. Vol. 35. P. 1015-1016.
- Notelovitz M. Estrogen therapy in the management to problems associated with urogenital ageing - asimple diagnostic test and the effect of the route
- Samsioe G. Urogenital ageing - a forgotten problem // Menopause Review.-1998/-Vol.III,-№1.-Р.9.16
- Ulmsten U. Surgery of incontinence revisited // Menopausal Review.-1998-Vol.III, №1. - Р.33-39.