Таким образом, комплексное исследование, целью которого явилось повышение качества диагностики и прогнозирования течения дифтерийной инфекции на основании изучения баланса гликопротеидов, изоферментов аминотрансфераз, является актуальным и своевременным.
Материалы и методы исследования.
Обследовано 125 взрослых пациентов с дифтерией ротоглотки. Из них носители дифтерийной палочки (ДП) составили 15 человек (12%), больные легкой формой дифтерии ротоглотки - 25 человек (20%), среднетяжелой - 12 человек (9,6%), тяжелой - 73 человека (58,4%), из которых субтоксическая форма регистрировалась у 15 человек, токсическая 1-й степени - у 15 человек, токсическая 2-й степени - у 15 человек, токсическая 3-й степени - у 28 человек. Средний возраст пациентов - 38,1±2,9 лет (от 18 до 50 лет), мужчин было 58 человек (46,4%) и женщин - 67 (53,6%). Больные обращались в стационар, в основном, на 2-5 сутки от начала заболевания (в среднем - на 3,5±0,9 день болезни). Из исследования исключались пациенты с другими формами дифтерии, хроническим алкоголизмом, сопутствующими заболевания в фазе обострения. Фоновые состояния и сопутствующие заболевания регистрировались в 36,8% случаев и существенного влияния на тяжесть и течение дифтерийного процесса не оказывали. Большинство обследованных поступило в осенне-зимне-весенний период. Диагноз дифтерия / носительство ДП устанавливался на основании эпидемиологических данных, жалоб, анамнеза заболевания, характерной клинической картины в соответствии с действующей классификацией дифтерии [7] и подтверждался при бактериологическом обследовании в 92,8% случаев (носительство, локализованные и распространенные формы - 100%). У большинства пациентов выделялся токсигенный вариант "gravis" дифтерийной палочки (94%).
При постановке диагноза, оценке тяжести, характера осложнений дифтерии, сопутствующей патологии учитывались общепринятые критерии [7], результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Кроме того всем больным в динамике (носители - однократно) проводилось определение суммарного количества гликопротеидов по концентрации общих гексоз в крови (D. Handel, W. Kitlak, 1963 в модификации Ю.П. Федянина и Е.П. Ляпиной, 1995). Изучалась концентрация общих гексоз и белковосвязанных гексоз в моче (D. Handel, W. Kitlak, 1963 в модификации С.И. Вайстуха, 197. Фукогликопротеиды измеряли по общей фукозе в крови (Z. Dische, L. Shettles, 1948 в модификации Ю.П. Федянина и Е.П. Ляпиной, 1995). Исследовались белковосвязанная и общая фукоза в моче (D. Handel, W. Kitlak, 1963 в модификации С.И. Вайстуха, 197. Сиалогликопротеиды в крови оценивались по сиаловым кислотам (E. L. Hess et al., 1957). Также определялись митохондриальные изоферменты АлАТ, АсАТ и ГГТ (мАлАТ, мАсАТ и мГГТ) в сыворотке крови (Ю.П. Федяниным с соавт., 1988). При определении общей активности АлАТ, АсАТ, ГГТ и их митохондриальных изоферментов использовались диагностические наборы «Био-Ла-Тест» фирмы «Лахема» (Чехия).
Результаты и обсуждения.
Анализ клинической картины, проведенный у 125 больных с различными по тяжести формам дифтерии ротоглотки, позволил констатировать, что на современном этапе это хорошо изученное и давно известное инфекционное заболевание сохраняет свои основные клинические признаки, которые позволяют диагностировать данную патологию и проводить дифференциальный диагноз.
При оценке отдельных показателей, отражающих метаболизм соединительной ткани, было установлено, что уровень сиаловых кислот повышается при дифтерийной инфекции в диапазоне от 1,3 раз при лёгких формах болезни до 2,1 раз при самых тяжёлых, с сильной достоверной корреляцией в зависимости от тяжести заболевания. Быстрота восстановления сдвигов в тесте также чётко зависела от тяжести болезни, и если при легких формах нормализации показателей наблюдались уже к 9-10 дню, то токсические формы дифтерии 3-й степени характеризовались сохранением достоверных отличий даже через две недели от момента госпитализации.
Уровень гексоз в крови у больных с различными формами дифтерии чётко коррелировал с тяжестью патологии, а увеличение показателя было в пределах 1,3-2,3 раза, с крайними показателями соответственно при лёгких и токсических 3-й степени формах болезни. В динамике наблюдения нормализация теста происходила при лёгких формах болезни уже к 9-10 дню, в то время как при тяжёлых случаях нарушения состояния сохранялись и на 9-10, 14-15 дни пребывания больных в стационаре.
Увеличение показателей фукозы в крови пациентов с дифтерией при поступлении в стационар находилось в сильной прямой существенной (р<0,05) корреляционной связи с тяжестью заболевания, а уровень сдвигов был в пределах от 3% при лёгкой форме до 50% при токсической 3-й степени. Повышенными оставались показатели у больных с тяжёлыми формами до 9-10 и 14-15 дня от момента госпитализации.
Анализируя полученные данные важно отметить, что у больных с дифтерией, наряду с наличием характерного специфического воспаления на месте внедрения возбудителя, всосавшийся в кровоток дифтерийный экзотоксин вызывает каскад патологических реакций практически во всех звеньях гомеостаза, самоподдерживающихся и самоускоряющихся, вызывающих функциональные и структурные изменения во многих органах и тканях [1, 2, 3, 6, 8, 10]. Поэтому четко трактовать механизмы выявленных нарушений показателей метаболизма соединительной ткани в крови сложно, с учетом поражения при токсических формах дифтерии печени, как основного органа, в котором осуществляется синтез гликопротеидов [9]. Вместе с тем, значение установленных сдвигов для объективизации диагностики и оценки тяжести пациента с дифтерией, несомненно.
Общие гексозы в моче у больных достоверно увеличивалась на фоне симптомов интоксикации и активного процесса в ротоглотке. Выраженность изменений прямо коррелировала тяжестью заболевания (увеличение от 1,3 раз при лёгких формах до 2,1 раз при токсических 3-й степени), и если при лёгких формах нормализация показателей наступала уже к 4-5 дню болезни, то тяжёлые формы сопровождались пролонгированными сдвигами на фоне развивающихся осложнений дифтерии. Важно отметить, что при общей направленности степень нарушений экскреции связанных с белком гексоз была существенно выше, чем общих гексоз. Содержание фукозы в моче в острый период заболевания повышалось в 1,3 раза при среднетяжёлых (лёгкие формы практически норма) и 2 раза при токсических формах 3-й степени (прямая сильная достоверная корреляция с тяжестью). Связанная с белком фукоза увеличивалась несколько больше: в 1,8 раз и 3,1 раз соответственно. В динамике развития болезни сохранение отклонений в тестах у больных токсическими формами дифтерии в периоде осложнений свидетельствовало о сложном, многокомпонентном характере патологических сдвигов при тяжёлой дифтерии даже по завершению острого периода болезни. Выявленные изменения и дисбаланс маркёров обмена гликопротеидов в моче в определённой степени отражают нарушения метаболизма соединительной ткани на уровне целостного организма, однако развивающееся у больного дифтерией поражение мочевыделительной системы также, по всей видимости, играет свою роль в формировании данных сдвигов, подчёркивая важность динамической оценки показателей экскреции гексоз и фукозы.
Диагностическая ценность определения спектра изоферментов аминотрансфераз к настоящему времени не вызывает сомнений [4, 9,11]. При исследовании активности АлАТ, АсАТ, ГГТ у больных различными формами дифтерии нами установлено, что в зависимости от тяжести патологии (от лёгких до токсических 3-й степени форм) показатели ферментов увеличивались в диапазоне 1,4-4,0 раз, 1,3-4,2 раз и 1,4-4,2 раз соответственно. Необходимо отметить, что существенных различий в степени увеличения различных ферментов в острый период болезни не выявлено, что, по всей видимости, служит отражением полиорганного характера патологии при дифтерийной инфекции, особенно в её тяжёлых формах. Корреляционный анализ выявил прямые сильной степени достоверные связи между увеличением активности аминотрансфераз и тяжестью заболевания. В динамике процесса нормализация показателей активности АлАТ, АсАТ, ГГТ происходила у больных лёгкими, среднетяжёлыми, субтоксическими и токсическими 1-й степени формами к 9-10 дню болезни, в то время как у больных с токсическими формами 2-й и 3-й степени на фоне развивающихся осложнений дифтерии активность ферментов оставалась повышенной. При оценке активности митохондриальных изоферментов АлАТ, АсАТ, ГГТ выявлено, что степень их увеличения была на 10-50% выше, чем суммарной активности этих ферментов. Причём в динамике заболевания восстановление активности мАсАТ несколько отставало от нормализации мАлАТ и мГГТ, что, наиболее вероятно, свидетельствует о пролонгированном характере цитолитических процессов в мышечных клетках, в том числе миокарда. Существенно большие сдвиги в спектре митохондриальных изоферментов в сравнении с суммарной активностью аминотрансфераз служат косвенным подтверждением имеющихся в литературных источниках указаний на то, что митохондрии являются одной из ключевых точек в прямом и/или опосредованном влиянии дифтерийного токсина на клетки [5] а также, несомненно, подчёркивают значимость определения этих показателей для динамического наблюдения за больными с дифтерией.
При анализе показателей сиаловых кислот, гексоз, и фукозы в крови, активности АсАТ, мАсАТ, АлАТ, мАлАТ, ГГТ, мГГТ у носителей дифтерийной палочки существенных отличий от группы здоровых не выявлено, что, в известной степени, подтверждает правомочность использования термина «носительство» в отношении данной группы обследованных.
Осуществлённый статистический анализ отношений между показателями обмена гликопротеидов и спектра изоферментов аминотрансфераз позволил установить, что по всем параметрам прослеживаются достоверные прямые средней и сильной степени корреляции, отражающие взаимосвязи между развивающимися при дифтерии патологическими процессами в соединительной ткани и структурной целостностью мембран клеток организма.
Выводы
- При дифтерийной инфекции в развитии патологического процесса значительную роль играют нарушения метаболизма соединительной ткани, нашедшие свое отражение в показателях обмена гликопротеидов крови и мочи. Степень выявленных изменений четко коррелируют с тяжестью болезни, а патологические сдвиги при токсических формах заболевания сохраняются после окончания острой фазы заболевания в периоде осложнений дифтерии.
- У больных различными формами дифтерии ротоглотки изоферментный спектр аминотрансфераз характеризуется выраженным дисбалансом с преимущественным увеличением митохондриальных изоферментов, четкой прямой корреляцией нарушений в зависимости от тяжести заболевания и пролонгированным до периода осложнений характером патологических сдвигов при токсических формах болезни.
- Показатели активности изоферментов аминотрансфераз, наряду с параметрами обмена гликопротеидов в крови и моче позволяют объективизировать оценку тяжести больного с дифтерийной инфекцией и прогнозировать развитие осложнений заболевания и их тяжесть.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Зрячкин Н.И. Дифтерия: клинико - эпидемиологические особенности современного течения, патогенез и обоснование рациональной гормонотерапии. Автореф. дис. ... д-ра мед. Наук - Саратов, 2000 г. - 37 с.
- Иванова В.В., Швалко А.Д., Сиземов А.Н. и др. Современные методы диагностики и лечения дифтерии у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - №1, 1996. - С.25-30.
- Краснов В. В. Современное течение дифтерии и ее осложнений у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Н. Новгород, 2001. - 52 с.
- Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. - М.Медицина,2002. - 544 с.
- Ниселовская Л.И. Влияние введения дифтерийного токсина на процессы окислительного фосфолирирования. Фосфолирирование и функция. - Л., 1960. - С. 363-368.
- Родионова О.В., Иванова В.В., Аксенов О.А. и др. Новые взгляды на патогенетические механизмы дифтерийной инфекции, предопределяющие тяжесть развития инфекционного процесса // Сб. научных трудов, посвященных 70-летию НИИ детских инфекций, выпуск V, "Детские инфекции". - Санкт-Петербург, 1997. - С. 52-56.
- Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина. - Санкт-Петербург. Изд-во Фолиант - 2000. - С. 936 .
- Сундуков А.В., Ющук Н.Д. Микроциркуляторные нарушения и методы их коррекции при тяжелых формах дифтерии у взрослых. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003 - № 6 - с. 36 - 39.
- Федянин Ю.П. Гликопротеиды при заболеваниях гепатобилиарной системы. - Саратов, 1994. - 132 с.
- Шульдяков А.А. Дифтерия: клиника, состояние сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза, современные методы терапии. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук, Саратов, 1999, - 34 с.
- Шульдяков А.А. Дробышева О.А., Хорошун Е.В., Гладилина Е.Г. //Значение некоторых показателей гликопротеидов и изоферментов в прогнозировании тяжести при ГЛПСИ инфекционные болезни на рубеже XXI века. Мат. Научно-практ. конф. Часть 1. Москва, 2000, с. 73.