Основной причиной возникновения гемолитической болезни новорожденного является усиление гемолиза эритроцитов. Чаще всего - это иммунизация вследствие резус-конликта или конфликта по системе АВО.
Поскольку у плода и новорожденного метаболизм билирубина имеет свои особенности (снижена ферментативная активность в эритроцитах, несовершенны механизмы конъюгации в печени), то при явлениях изоиммунизации, усиленном разрушении эритроцитов накапливается непрямой билирубин, который окрашивает кожу ребенка в желтый цвет с лимонным оттенком (признаки желтухи) и является токсичным и опасным, так как легко проникает в клетки Ц.Н.С. и может вызвать билирубиновую энцефалопатию.
В лабораторных показателях прогрессирует билирубинемия (непрямая фракция), снижаются гемоглобин, эритроциты, гематокрит. Нарастает ретикулоцитоз, снижается количество общего белка, что требует интенсивного лечения.
С целью своевременной интенсивной терапии в Родильном доме на протяжении многих лет проводится контроль за беременными женщинами с О(I) группой крови и родильницами с Rno(-) отрицательной принадлежностью.
При поступлении в родильный стационар и рождении ребенка проводятся исследование лабораторией: на группу крови, Rho - фактор, наличие антител (по показаниям), а также проводится мониторинг: билирубина, эритроцитов, ретикулоцитов, общего белка.
Примером гемолитической желтухи новорожденного (тяжелой формы) может служить следующий случай:
Мать Н.Н.М.: 1959 года рождения, роды II срочные, группа крови О(I), Rno(-) отрицательная, Rho - конфликт с подшиванием кожного лоскута, хроническая внутриутробная инфекция, раннее излитие околоплодных вод, гипоксия плода.
Родившийся ребенок: вес 2 кг 900 грамм, рост 49 см., группа крови О(I), Rno(+) положительный. Диагноз при рождении: острая гипоксия, риск ГБН.
Лабораторные данные:
Отмечается нарастание: анемиии (снижение Hb, Еr), билирубина (непрямого) и ретикулоцитов. Типичная «триада» для гемолитических состояний.
Ребенку выставлен диагноз: гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) по Rho - фактору. Желтушная форма.
Учитывая большой почасовой (более 5) прирост билирубина по «Билитесту» и нарастание билерубина в сыворотке крови показано заменное переливание крови (ЗПК): 450 мл О(I) Rno(-) отрицательной.
Также назначена антибактериальная терапия.
|
Билирубин: до ЗПК прямой 0 непрямой 84,0 мкмл |
после ЗПК прямой 0 непрямой 49,0мкмл |
Общий анализ мочи в норме.
Продолжается мониторинг лабораторных показателей.
Через 10 часов от ЗПК отмечается почасовой рост билирубина по «Билитесту» на 6,1, в сыворотке крови непрямой билирубин в течение 5 часов нарастает от 193,0 до 256,0 мкм/л.
Учитывая тяжелое клиническое течение и лабораторные данные, было принято решение провести сеансы плазмофереза (ПФ) с частичным ОЗПК на базе детского реанимационного отделения.
После 2-х кратного сеанса ПФ с частичным ОЗПК, инфузионной терапии отмечается улучшение лабораторных показателей.
|
Билирубин прямой 4,7 мкм/л непрямой160,0 мкм/л Мочевина 4,7 ммоль/л Глюкоза 4,0 ммоль/л Общий белок 58 г/л |
Hb 118 г/л Er 3,75 × 1012 Ц.в. п. Ht ц. 38%, п. 36%
|
Однако, показатели красной крови остаются низкими в силу проведенной манипуляции.
Для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение второго этапа выхаживания, где в течение 12 дней продолжалась дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, фототерапия на фоне сбалансированного питания.
Продолжался лабораторный контроль за биохимическими и клиническими показателями.
На 19 сутки от момента рождения после тяжелой формы ГБН в удовлетворительном состоянии без признаков билирубиновой энцефалопапии ребенок был выписан домой с последующими рекомендациями.
Так, диагностический лабораторный контроль, современная тактика лечения позволили избежать осложнений тяжелой формы ГБН.
Второй из описываемых случаев связан с оказание интенсивной помощи при выхаживании маловесных новорожденных.
Новорожденные с низкой и экстремально низкой массой при рождении составляют группу наивысшего риска перенатальных потерь и инвалидности.
В связи с этим, клинико-лабораторный мониторинг каждого родившегося досрочно ребенка, имеет особое значение, как в плане прогноза, так и в плане качества оказываемой помощи.
С целью современной интенсивной терапии и выхаживания маловесных новорожденных в Родильном доме на протяжении многих лет проводится обследование беременных женщин, начиная с этапа женской консультации.
При поступлении в Родильный стационар и рождении ребенка проводятся исследования лабораторией на группу крови, Rh-фактор, наличие антител (по показаниям), а также проводится мониторинг
КОС (рСО2, рО2, рh)
(кщс)
электролитов (К+, Na+, Ca++, Cl-)
эритроцитов
гемоглобина
тромбоцитов
ретикулоцитов
общего белка
билирубина.
Причиной рождения маловесных новорожденных могут быть: отягощенный акушерско - гинекологический анамнез, экстро-генитальная патология у женщины, высокий риск внутриутробной инфекции.
В нашем наблюдении заслуживает внимания также следующий случай рождения ребенка с экстремально низкой массой и успешного его исхода: женщина М.М.Н. в возрасте 23г., беременность II 26-27 недель, роды первые, поступила в Родильный дом с угрозой выкидыша.
Выявлено: дородовое кровотечение в результате отслойки нормально расположенной плаценты с проявлением хронической фетоплацентарной недостаточности.
В анамнезе: анемия I степени, ФПН кольпит, миноплазмоз.
В результате оперативного родоразрешения родилась девочка массой 980г, рост 36 см. Состояние экстремально недоношенного ребенка оценивалось как очень тяжелое в связи с наличием признаков дыхательной недостаточности, отечного и выраженного геморрагического синдрома.
Ребенку постоянно проводился лабораторный мониторинг. Отмечался с рождения сдвиг КОС (кислотно-основного состояния) в сторону ацидоза
ph 7,22 ↓
рСО2 50,9 ↑
рО2 31 ↓↓ ,
гемоглобин снижен до 104 г/л,
гематокрит 49%,
умеренное снижение тромбоцитов до 1,7*1011,
свертываемость крови 260
наблюдается тенденция к гипогликемии: глюкоза 2,0 ммоль/л.
На протяжении 3-х суток ацидоз сохраняется, насыщение кислородом низкое, но не уменьшается, анемия сохраняется:
билирубин: пр. - нет, непр. - 126 моль/л,
моча в N.
Постоянный контроль за содержанием Hb, общего белка, билирубина, показателей КОС (КЩС) электролитов в динамике в сочетании с мониторным контролем Ps. AД, сатурации О2 позволили своевременно проводить интенсивную терапию:
гемостатическую,
антибактериальную,
парентеральное и интеральное питание на фоне ИВЛ, СДППД.
На 9 сутки при стабильных лабораторных показателях:
эпителий - знач. кол-во
и стабильном состоянии (с тенденцией улучшения) для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение 2 ИОНН, где в течение 12 дней продолжалась дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая, фототерапия на фоне сбалансированного питания.
Лабораторный мониторинг продолжался. На 21 сутки с момента рождения после состояния глубокой недоношенности с весом 1200 г был выписан домой с последующими рекомендациями.
Доказательством адекватного лечения на фоне клинико-лабораторного контроля явилось - прибавка массы тела ребенка за 1-й месяц до 250 г (при норме до 170-180), за 2-й месяц - 950 г.
Для успешной организации медицинской помощи в нашем Родильном доме используется основной принцип: тесная связь и преемственность в работе врачей-неонотологов, акушер-гинекологов и врачей-лаборантов.
В данном описанном случае этот принцип был нами успешно использован.
Библиографическая ссылка
Медведева Н.И. ИЗ ОПЫТА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ И ВЫРАЖЕННЫМ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ // Успехи современного естествознания. – 2004. – № 12. – С. 60-62;URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=13798 (дата обращения: 03.12.2024).