Научный журнал

Успехи современного естествознания

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Гусарева М.А. 1 Геворкян Ю.А. 1 Малейко М.Л. 1 Жужеленко И.А. 2 Ильченко С.А. 1

---

1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2 ГБУ РО «Онкодиспансер»

Больным раком желудка T3-4N0-2M0 стадий адъювантно проводили ДГТ в режиме ускоренного фракционирования с расщеплением курса до 40 изоГр. До начала I и II этапа ДГТ эндолимфатически вводилось 5 мг метотрексата и 1 раз в 4 дня внутрибрюшинно 50 мг/м2 оксалиплатина в озонированном растворе глюкозы. Больным контроля адъювантно проводилась химиотерапия по схеме FOLFOX. В основной группе суммарно введено 10 мг метотрексата и 300 мг/м2 оксалиплатина, в контрольной – 340 мг/м2 оксалиплатина, 4000 мг/м2 5-фторурацила и лейковорина 1600 мг/м2. Сочетанное использование эндолимфатически введенного метотрексата и внутрибрюшинного введения препаратов платины на озонированной глюкозе позволяет увеличить выживаемость больных на 30 %, снизить в 2 раза число локо-регионарного рецидивирования и 1,7 раза отдаленного метастазирования.

Статья в формате PDF

508 KB

местно-распространенный рак желудка

адъювантная химиолучевая терапия

озонотерапия

эндолимфатическое введение

1. Бердов Б.А., Мардынский Ю.С., Скоропад В.Ю. и др. Отдаленные результаты клинического исследования эффективности пред- и интраоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении рака желудка // Вопросы онкологии. – 2006. – № 5 – С. 515–520.

2. Важенин А.В. Лучевая терапия в комбинированном и паллиативном лечении рака желудка. – Челябинск, 2000. – 115 с.

3. Ганцев Ш.Х., Кулакеев О.К., Арыбжанов Д.Т., Юнусметов И.Р. Регионарная химиотерапия метастазов рака желудка в печень// Анналы хирургической патологии. – 2008. – Т. 13, № 3. – С. 22.

4. Захаров И.Ф., Васильков М.Ю., Калашников А.Р. и др. Отдаленные результаты комбинированного лечения рака желудка: мат. XII Российского онкологического конгресса (Москва, 18–20 ноября 2008г.). – М., 2008 – С. 185.

5. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Франциянц Е.М. и др. Непосредственные результаты химиотерапии с озонированными средами в комплексном лечении больных резектабельным раком желудка // Известия высших учебных заведений. Северо–Кавказский регион. Естественные науки. – 2011. – Спецвыпуск. – С. 45–48.

6. Сельчук В.Ю., Никулин М.П. Рак желудка // Русский медицинский журнал – 2003. – Т. 2, № 26. – С. 1441–1448.

7. Титова В.А., Шипилова А.Н., Крейнина Ю.М. и др. Системная и локальная озонотерапия в профилактике осложнений, вызванных многокомпонентным лечением злокачественных опухолей // Медицинская радиология и радиационная безопасность – 2007. – Т. 52, № 4. – С. 47–52.

8. Чиссов В.И., Давыдов М.Д. Онкология: национальное руководство – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2008. – С. 677.

9. Yoo C.H., Noh S.H., Shin D.W. et al. Early postoperative intraperitoneal chemotherapy (EPIC) for advanced gastric cancer / 3rd International gastric cancer congress, April 27–30, 1999, Seoul, Korea, Р. 103.

10. Ajani J., Baker J., Pisters P. et al. CPT – 11 plus cisplatin in patients with advanced, untreated gastric or gastroesophageal junction carcinoma – results of a phase II study // Cancer. – 2002. – Vol. 94. – P. 641–646.

Хирургический метод лечения является основным методом лечения рака желудка (РЖ). Однако радикальность большинства стандартных операций носит условный характер в силу первичной распространенности процесса, в среднем у 75 % больных. Отдаленная выживаемость при только хирургическом методе лечения составляет около 20–30 % [1].

Дополнительное использование различных вариантов полихимиотерапии, при выраженной токсичности, улучшает результаты лечения только на 10 % [4, 10]. Внутрибрюшинное введение химиопрепаратов (ВБХ) после условно радикальной операции позволяет увеличить 3-летнюю выживаемость до 36 % [8].

Проведение дистанционной гамматерапии (ДГТ) способствует улучшению 3х-летних результатов лечения РЖ в среднем до 50 %. Однако авторы отмечают значительный процент лучевых реакций и осложнений, с сохранением частоты и характера генерализации процесса.

Поэтому целесообразна разработка менее токсичных и более эффективных режимов облучения с применением модификаторов, усиливающих повреждающее действие лучевого воздействия на опухоль [2, 5].

Одним из перспективных и широко внедряемых в практическое здравоохранение методов является озонотерапия, обладающая радиомодифицирующим воздействием, а в высоких концентрациях при парентеральном введении и противоопухолевым эффектом [6,7].

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных раком желудка за счет проведения разработанного адъювантного варианта химиолучевого лечения с использованием радиомодификаторов (препараты платины, озонотерапия).

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 60 больных местно-распространенным РЖ T3-4N1-2M0 стадий после выполнения радикальных вмешательств. Основным объемом операции было выполнение гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией D2 – по 53,3 % в каждой группе. В остальных случаях были выполнены комбинированные операции различного объема.

По способу адъювантной терапии больные распределены на 2 сопоставимые по основным клиническим параметрам группы: 30 пациентов в основной и 30 в контрольной. Средний возраст составил 64,2 ± 5,5 лет. В основной группе соотношение мужчин и женщин составило 1,1:1, а в контрольной 2:1, что соответствует данным литературы [1; 5]. Наибольшее количество больных было с IIIA-B (T2-4N1-2M0) стадией процесса – в основной группе 20 из 30 (66,9 %) больных, в контрольной – 22 из 30 (73,3 %). IV (T4N1-2M0) стадия выявлена соответственно – у 7 из 30 (23,3 %) и 5 из 30 (16,7 %). С II стадией в каждой группе находилось по 3 из 30 (10 %) пациентов, которым в связи с неблагоприятными гистологическими формами была выполнена гастрэктомия с лимфодиссекцией D2.

В результате патоморфологического исследования после операции аденокарцинома различной степени дифференцировки установлена у 22 из 30 (73,3 %) больных в основной группе и у 20 из 30 (66,7 %) больных в контрольной. Из них низко- и недифференцированная аденокарцинома встречалась у 12 из 30 (40 %) и у 6 из 30 (20 %) больных в основной и контрольной группах соответственно. Перстневидноклеточный рак установлен у 8 из 30 (26,7 %) и у 10 из 19 (33,3 %) больных соответственно по группам.

В основной группе I этап адъювантного химиолучевого лечения (АХЛЛ) начинался через 2–3 недели после операции. В I день в лимфатические сосуды нижних конечностей по стандартной методике вводилось 5 мг метотрексата. С 4-го дня после топометрической подготовки (система «NUCLETRON») проводилась ДГТ на ложе удаленного желудка и пути регионарного метастазирования. Использовались трехпольное статическое облучение с тангенциальных прямоугольных полей и режим ускоренного фракционирования разовой очаговой дозой (РОД) по 1,2 Гр, подводимой дважды в день с интервалом между сеансами 5 часов. В 4, 8 и 12-й дни I этапа ДГТ через интраоперационно установленные микроирригаторы выполнялось внутрибрюшинное введение 50 мг/м2 оксалиплатина, разведенного на 250,0 мл 5 % раствора глюкозы «ex temporae», озонированной в течение 20 минут на аппарате УФООК «Надежда-О» по стандартной методике. После достижения суммарной очаговой дозы (СОД) 22 изоГр проводился запланированный 2-недельный перерыв в лечении.

II этап лечения также начинался с эндолимфатического введения 5 мг метотрексата, а ДГТ проводилась РОД по 1 Гр дважды в день с интервалом между сеансами 5 часов. На фоне облучения 1 раз в 4 дня через микроирригаторы выполнялось внутрибрюшинное введение 50 мг/м2 оксалиплатина на 250,0 мл – 5 % раствора озонированной глюкозы. Итого за полный курс лечения в основной группе СОД составила 40 изоГр, эндолимфатически введено 10 мг метотрексата и внутрибрюшинно введено 300 мг/м2 оксалиплатина.

В контроле больные через 3 недели после оперативного вмешательства получали от 4 до 6 курсов системной химиотерапии по схеме FOLFOX: оксалиплатин 85 мг/м2 2-часовая в/в инфузия в 1 день, 5 – фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно, затем 600 мг/м2 в/в 22-часовая инфузия в 1, 2 дни, лейковорин 200 мг/м2 2-часовая в/в инфузия в 1, 2 дни, с интервалом между курсами 2 недели. В последующем все больные основной группы так же получили 4–6 курсов химиотерапии по аналогичной схеме.

Результаты исследования и их обсуждение

При расчетах продолжительности жизни больных и показателей выживаемости за точку отсчета принимали дату операции. Все больные были на диспансерном наблюдении и осматривались через каждые 3 месяца в течение первого года, затем каждые 6 месяцев. При анализе результатов лечения учитывались окончательные исходы – жив, умер, жив с рецидивами и/или метастазами. Больных, умерших от неуточненных причин, по правилам онкологической статистики считали умершими от рака, исключая пациентов, умерших в результате несчастного случая или других причин в лечебном учреждении.

Ближайшие результаты в основной и в контрольной группах прослежены до 2 лет. Однолетняя общая выживаемость в основной группе составила 96,4 %, что на 30 % выше, чем результаты в контрольной группе – 65 % (рис. 1). Данный факт отмечен и при анализе 2-летней выживаемости. Таким образом, в основной группе общая выживаемость была на уровне 60,0 %, а в контрольной группе 45,3 % (p = 0,013). Медиана общей выживаемости в основной группе не достигнута. Медиана выживаемости в контрольной группе составила 18 мес.

Снижение общего числа прогрессирования опухолевого процесса и количества летальных исходов у больных основной группы нашли свое отражение в улучшении показателей бессобытийной выживаемости – на 13,8 %, по сравнению с ситуацией в контрольной группе (рис. 2). Таким образом, 2-х летняя бессобытийная выживаемость была на уровне 52,1 % в основной и 38,3 % в контрольной группах соответственно (p < 0,05). Медиана бессобытийного периода в основной группе не достигнута. Медиана бессобытийного периода в контрольной группе составила 15 месяцев (p = 0,0238).

Рис. 1. Показатели общей выживаемости больных двух сравниваемых групп: основной (n = 30) и контрольной (n = 30)

Рис. 2. Показатели бессобытийной выживаемости больных двух сравниваемых групп: основной (n = 30) и контрольной (n = 30)

Проанализирован характер и частота прогрессирования опухолевого процесса у исследуемых пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Частота возникновения рецидивов и метастазов рака желудка, абс.ч. ( %)

Примечание. * – достоверно при р < 0,05 между данными сравниваемых групп.

Выявлено, что отдаленное метастазирование в сочетании с локо-регионарным рецидивом в основной группе наблюдалось в 1,8 раза реже, чем в контрольной (30 % и 53,3 % соответственно). Причем в контрольной группе в 2 раза чаще наблюдались локо-регионарные рецидивы и в 1,7 раз отдаленные метастазы. Отмечено, что отдаленное метастазирование у больных контрольной группы характеризовалось мультифокальностью поражения (печень, легкие, отдаленные л/узлы, канцероматоз).

Можно предположить, что статистически значимое различие в группах по поражению печени связано с проведением внутрибрюшинной химиотерапии в основной группе. Так как при интраперитонеальной химиотерапии диффузия цитостатика происходит через брюшину, при этом 80 % препарата поступает через систему воротной вены, создавая высокую концентрацию химиопрепарата в печени (9).

Нами проанализированы сроки выявления прогрессирования процесса в исследуемых группах (табл. 2). Основная часть рецидивов и метастазов в обеих группах зарегистрирована в течение от 1 года до 1,5 лет после операции. В контрольной группе появление отдаленных метастазов начиналось в интервале от 6–7 месяцев. При применении адъювантной химиолучевой терапии на озонированных средах у больных раком желудка имел место сдвиг сроков появления метастазов к 12–15 месяцам.

Появление рецидивов у больных контрольной группы имело аналогичную тенденцию.

Заключение

Таким образом, применение адъювантной химиолучевой терапии на озонированных средах улучшает отдаленные результаты лечения больных раком желудка – увеличивает продолжительность жизни, длительность безрецидивного периода и сроки появления отдаленных метастазов.

Библиографическая ссылка