Научный журнал

Успехи современного естествознания

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

• Авторы
• Файлы
• Литература

Боталова Н.А. 1

---

1 Кудымкар

Статья в формате PDF

2563 KB

1. Дополнительные критерии ранней морфологической диагностики грибовидного микоза / З.Г. Тухватуллина, И.С. Персина, В.А. Аковбян, В.А. Хорошаев // Вестник. дерматологии и венерологии. – 1991. – №2. – С.9-12.

2. Некоторые особенности современного течения чесотки / Р.Ф. Федоровская, Т.В. Соколова, Л.Н. Морозова // Патогенез и терапия кожных и венерических заболеваний. – Минск, 1984.

3. Dahl M.V. Ann Allegry. – 1983.

4. Кожевников П. В. Экзематозные реакции. – Медицина, 1967.

5. Чесотка / Т.В. Соколова, Р.Ф.Федоровская, А.Б. Ланге. – М.: Медицина, 1989.

6. Белоб П., Жан-Пастор М. Иммунология чесотки. Пути заражения. Чесоточный клещ.

Свое выступление мне хотелось бы начать со слов «не могу молчать». Дело в том, что Вы –не первые мои слушатели. А реакции на мои слова были самые неожиданные, от смеха … до угроз. Самым разумным, на мой взгляд, было слово Халемина Я.С., директора Свердловского НИКВИ. Он сказал: «будь это на Западе, идеи, идущие с низов, из самой гущи практики, там хватают, начинают, по ним работать и …достигают результатов, на которые мы потом равняемся. Над нами же, резонно добавил он, лежит план научных исследований…».

Оригинальной была реакция моего учителя, профессора зав. кафедрой дерматологии и венерологии Пермского медицинского института Дацковского Б.М. Он недвусмысленно дал понять, что мне предпочтительнее было бы обратиться к психиатру. Его можно было понять. Ведь идея и впрямь, сумасшедшая. Но еще Нильс Бор сказал, что идея, если она гениальная, должна обладать некоей сумасшедшинкой.

Возникла идея в 1986 г., когда я познакомилась со статьей группы московских ученых Федоровской Р.Ф., Соколовой Т.В., Морозовой Л.Н. под названием «Некоторые особенности современного течения чесотки», напечатанной в сборнике «Патогенез и терапия кожных и венерических заболеваний», Минск.1984 г. Высыпания, наблюдаемые при чесотке они разделили на 3 группы: 1) чесоточные ходы (ЧХ) 2) элементы, приуроченные к нахождению на коже неполовозрелых стадий чесоточного клеща 3) аллергические высыпания.

Что касается чесоточных ходов, то авторы описали их более 1,5 десятков разновидностей. Кто из тех, что не ознакомился с монографией « Чесотка», знает об этом? Хотелось бы подробнее остановиться на этом кардинальном для диагностики чесотки симптоме. В I-ю группу вошли исходный тип хода и варианты, появление которых связано со способностью кожи на данном участке и организме в целом реагировать возникновением тех или иных первичных морфологических элементов (везикулы, папулы, пузыри), на внедрение самки клеща и ее жизнедеятельность в процессе прокладывания хода. Содержимое таких ходов представлено полным набором паразитарных элементов (самка, яйца с эмбрионами, личинки, опустевшие яйцевые оболочки, экскременты самки ). II-ю группу, составили ходы, образующиеся из клинических разновидностей ходов I-ой группы в процессе естественного регресса самих ходов и превращения приуроченных к ним первичных морфологических элементов во вторичные. III-я группа ходов обусловлена присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов первой группы. Исходным является типичный, развитой ЧХ, не осложненный какими-либо морфологическими элементами. Встречается примерно в 64  % случаев ( на кистях, запястьях, стопах–наиболее часто ). II-ой вариант хода–цепочка везикул (42.6 %). Наиболее частая локализация та же: кисти, стопы, запястья. III-й вид хода–исходный вид хода с везикулой, чаше располагается на конечностях (имеется в виду, кроме кистей, стоп и запястий ), туловище, половых органах мужчин и грудных железах женщин. IV-й вид хода–в покрышке пузыря. Локализация–типичная для исходного. V-я в покрышке везикулы–кисти, стопы. VI-й вид хода–в лентикулярной папуле, 41.6  % – туловище, на половых органах мужчин и молочных железах женщин. VII-й вид хода–в виде трещины – 41 % ( кисти, запястья ). VIII-й вид хода–точечные серозные корочки–17,9 % или линейная серозная корочка.  IX-й вид хода. X-й вид хода в виде ракетки – 33,7 %--конечности, нередко ладони. XI вид хода–исходный тип хода с корочкой. XII-й – в виде веретена, XIII-й тип хода в виде цепочки пустул, XIV-й – исходный тип хода с пустулой, XV-й вид хода в покрышке пустулы. Ходы довольно часто локализуются на локтях – 15,8 %, там же можно наблюдать симптом Арди – 7.3 %, ход протекает в покрышке пустул, при подсыхании, которых образуются гнойные корки.

Основными клиническими симптомами чесотки являются зуд, усиливающийся в вечернее время, наличие чесоточных ходов, полиморфизм высыпаний, характерная локализация клинических проявлений. Но, скажите, кто-то предполагал о таком разнообразии чесоточных ходов? Я – нет.

Морфологические элементы вне ходов, обусловленные неполовозрелыми формами клеща. Первичные: папулы фолликулярные, везикулы (на кистях, в основном );волдыри; вторичные–точечные кровянистые корочки, эрозии, линейные расчесы. В числе типичных локализаций высыпаний в области кистей, запястий, стоп, локтевых суставов--передняя и задне-подмышечная складки, область ахиллова сухожилия, ладони и подошвы у младенцев . Типичным для чесотки элементом является симптом Горчакова–наличие точечных и кровянистых корочек на локтях и их окружности. По мере увеличения продолжительности заболевания, число больных, у которых удается его выявить, возрастает до 72,4 %. Клиническими особенностями данного симптома являются значительное преобладание единичных корок –7 8,2 % над множественными – и более частая их локализация в окружности только одного локтя. Высыпания в виде импетигинозных элементов, пузырьков, корочек, располагающихся в области межъягодичной складки -основание, получили название симптом треугольника или ромб Михаэлиса. Иногда здесь можно обнаружить эктимы, разрешающиеся рубцовой атрофией. После специфического лечения на данных участках остаются пигментные пятна, свидетельстельствующие о перенесенной чесотке. Это данные уже из монографии « Чесотка» Т.В. Соколова, Р.Ф. Федоровская, А.Б. Ланге.

Третий вид высыпаний – аллергические. И это было откровением для меня. Аллергическая природа высыпаний при чесотке в настоящее время доказана. Даль (1983 г.) различает 4 типа иммунологических реакций при чесотке, обусловливающих развитие клинической картины.

Реакции I-го типа – островоспалительные–возникают на местах внедрения клеща и обусловлены воздействием антигена с иммуноглобулином Е на тканевых базофилах. Клинически эти реакции проявляются уртикарными высыпаниями. Реакции II-го типа–типичные цитотоксические, генерируемые комбинацией иммуноглобулин G и иммуноглобулин М с антигеном, которые часто бывают, опосредованы через систему комплемента и фагоцитоз.

Реакции III-го типа являются следствием клеточного иммунитета.

Увеличение содержание иммуноглобулина Е в сыворотке крови у больных отмечено многими авторами. Установлена корреляция между уровнем иммуноглобулина Е и степенью выраженности патологического процесса. (Отметим в скобках, что наиболее высокое содержание иммуноглобулина Е – у больных атопическим дерматозом). Вторичные поражения при чесотке можно рассматривать и как результат воздействия циркулирующих иммунных комплексов.

У больных чесоткой отмечена повышенная встречаемость HLA–HLA–11. Данные о роли клеточного иммунитета в патогенезе чесотки останутся только предположением до тех, пока не будет получен очищенный клещевой антиген.

«…Осложнения нередко маскируют истинную клиническую картину чесотки, приводя зачастую к диагностическим ошибкам…». Суть идеи в том, что для большинства кожных заболеваний первоосновой является чесотка.

Вспоминается девочка К. Надя, 3-х лет с диагнозом детская экзема, чесоточный ход у нее на пупке обнаружила перевязочная медсестра нашего кожного отделения Катюхина Т. Н.. Помню тот неожиданный успех от назначенного противочесоточного лечения. Это было в 1985 г.

В последующие годы было множество других «открытий» такого рода, особенно их стало много после той статьи, о которой я уже говорила в начале. Так начала складываться эта « копилка». В ней сейчас практически все кожные болезни, которые мне довелось видеть: экзема, нейродермит (атопический дерматит с начальными проявлениями, называемыми экссудативный диатез, аллергический дерматит, токсикодермия, ТЭН, крапивница, пруриго, лимфома, пиодермии, склеродермия, витилиго, облысения (и тотальное, в том числе), пузырчатка, дерматит Дюринга, угри, кейлоиды, а потом и грибки, и опоясывающий лишай и др. Наибольшее потрясение я испытала, когда в этот список попал псориаз. Не скрою, съездила даже в Пермь на консультацию.… Да, я посчитала себя ненормальной. Но, какого же было мое удивление, когда однажды при подготовке к лекциям для учащихся мед. училища в учебнике Кожевникова П.В. я обнаружила, что все это не ново! Воистину говорят: « Все новое – это хорошо забытое старое». Оказывается, еще 150 лет назад Фердинанд Гебра и его научная школа считали, что все кожные болезни, кроме сифилиса, начинаются с чесотки. Они широко использовали эту идею на практике. А результаты лечения самых разных дерматозов – удивительные! Сегодня практически всех больных, кроме псориатиков, я лечу так: привычные для каждого дерматолога ( то, чему меня когда-то учили), назначения перемежаю (можно ли так выразиться?) или чередую с акарицидным ( и для взрослых и для детей ) и 20  % мазь бензил-бензоата натрия по схеме Федоровской – Соколовой–Ланге, т. е. 1 раз в 3 дня. Здесь учитывается биология клеща: личинки из яиц вылупляются на 4-е сутки; поэтому нет необходимости применять акарицидные средства ежедневно. 2 дня между обработками, (а их может быть много! ) можно больного лечить, чем душе угодно. Помнить, что каждое смазывание серной мазью 33 % (или бензил-бензоатом 20 %) проводится после мытья с обязательной сменой белья. Лечение только сочетанное, комплексное. Обязательно лечение у стоматолога и прочих специалистов. Кстати, нахожу, что на фоне кариеса эффекта убедительного не достичь даже при лечении обыкновенной чесотки-рецидивирует!

За прошедшие годы ушли из–под наблюдения, (не поступают с рецидивами), больные хр. крапивницей, экземой, нейродермитом, хроническими пиодермиями, трофическими язвами и т. д. Сложнее дело обстоит с атопическим дерматозом. Здесь: стоит родителям узнать, что ребенка лечат от чесотки – возникает невольный протест. Да, это и понятно: ведь в сознании людей закрепилось, что чесотка–это грязь. Термин же «чесотка чистоплотных»---малоизвестен, да и вообще, неудобоварим, скажем так. Сознание людей менять сложней всего, это хорошо известно.

Хотелось бы с вами поделиться своим опытом наблюдений, касающихся клиники чесотки. Мне представляется, что к типичным для чесоточных высыпаний областям, следует отнести область проекции мечевидного отростка грудины и 7-го шейного позвонка. В моей практике, кроме того, встречаются высыпания в типичночесоточных местах (и при наличии других проявлений чесотки) в виде геморрагий, иногда на фоне узелка и в сочетании с ним. Подобный элемент, например, я обнаружила у больной с диагнозом энтеропатический акродерматит в обл. правого локтя (там, где обычно наблюдается симптом Горчакова при хр. чесотке). У нас, в Кудымкаре, есть один такой больной. После того, как был установлен диагноз, лечился в ЦНИКВИ; сейчас на фоне приема препаратов цинка у него обнаруживаются и элементы обыкновенной чесотки. Возможно, удалось бы добиться устойчивой ремиссии, рискни я применить акарицидное лечение.

Таким образом, в течение этих лет, при встрече с каждым, практически, больным, я убеждалась все более и более в верности возникшей идеи, хотя, как выяснилось, и не открыла Америки.

Естественно, возникает вопрос: может ли такое быть, чтоб одна чесотка была причиной всех кожных заболеваний? Создается впечатление, что она как бы готовит почву для всех остальных. Надо, очевидно, помнить о возможном сочетанном воздействии 2-х или нескольких возбудителей. ( Нередко, например, у больных псориазом, я наблюдала появление высыпаний простого пузырькового лишая в процессе лечения).

Как сложно устроен наш организм, все мы представляем. А нельзя предположить, что при одной исходной величине, (да, и в самом начале развития их – 2, это микро- и макроорганизм) разные «поломки», дефекты в деятельности того или иного органа (фермента, клетки и т. д.), вносят свою лепту в конечную картину заболевания.

Выдвинута новая теория группой ученых (статья в народном университета здоровья), которая утверждает, что медицина не в состоянии вылечить ни одну инфекционную болезнь. Я солидарна с ними, т.к. пришла к выводу, что чесотку мы также не вылечиваем. Имеется в виду не клиника, а сохранение клеща в организме человека. В монографии Т.В. Соколовой, Р.Ф. Федоровской, А.Б. Ланге, «Чесотка» сказано, «…в типичном случае у acariformis имеются личинка, три нимфальные и взрослая стадии.. У свободноживущих acaridii одна из нимфальных стадий, а именно дейтонимфа, стала специальной «переживающей» и расселительной стадией, так называемый гипопус ,в которую превращается протонимфа при неблагоприятных условиях (высыхание, недостаток пищи и т.д.». Не здесь ли кроется разгадка проблемы?

Я вспоминаю больного К-ва В.А., 64-х лет. Его псориазу 12 лет; в возрасте 22 лет, будучи на службе в армии, он переболел чесоткой. Многие больные вспоминают о подобном эпизоде из своей жизни, многие, но не все. А если учесть, что чесотка бывает разной? Нераспознанной, (это чесотка на фоне применения наружно или внутрь стероидов), малосимптомной, чесоткой чистоплотных, – когда не удается обнаружить чесоточных ходов, чесоткой без зуда, сколько случаев чесотки осталось не установленными? Все это дает немало пищи для размышлений, согласитесь.

По-моему, о факте перенесенной чесотки (в какой угодно форме) могут говорить изменения в области локтевых суставов, которые можно было бы назвать маркеры перенесенной чесотки – МПЧ. Это усиление тонкого рисунка кожи, более или менее выраженное отрубевидное шелушение, папулы типа «гусиной кожи» (как при болезни Дарье) и др.

Сведения о больных, пролеченных с помощью акарицидных средств

Комментарии: метод предельно прост, дёшев, а главное – эффективен. Судите сами: по данным прилагаемой таблицы 778 больных, пролеченных с применением противочесоточных средств в комплексе с другими препаратами, провели в стационаре окружного КВД в среднем 13,2 дня; ремиссия, отслеженная по амбулаторным картам, составили 4,8 года.

Побочные результаты. Не могу не сказать здесь о результатах, так сказать, побочных, как то: рак, бронхиальная астма, СПИД, возможно, также имеют непосредственную связь с чесоткой. Вообще, складывается впечатление, что чесотка обладает огромными аллергизирующими способностями, особенно при наличии в организме очагов хронической инфекции, заболеваний ЖКТ. Что касается СПИД-а, то я беру на себя, конечно, большую смелость, утверждая подобное: ведь я не видела больных СПИД-ом. А если в форме гипотезы? Из перевода статьи Bourlond., Бельгия: «…Из кожных проявлений СПИД-а наиболее частыми и тяжелыми являются оппортунистические инфекции, вызванные супрессией клеточного иммунитета, неопластические пролиферативные заболевания (саркома Капоши, лимфомы и др., а также такие, как ксероз, ихтиоз, себорейный дерматит, псориаз). Эпителиопролиферативные заболевания, особенно себорейный дерматит и псориаз, становятся неотъемлемой частью клинических проявлений СПИД-а.

Для практической работы предлагаю широко использовать акарицидное лечение параллельно с общепринятым при разных дерматозах. А в диагностике чесотки учитывать возможность ее малосимптомного течения: чесотки без зуда, чесотки, без наличия чесоточных ходов..и др. Помнить, что для чесотки характерен истинный полиморфизм высыпаний: узелки, геморрагические пятна, пузырьки, гнойники, пузыри, волдыри; из вторичных морфологических элементов: эрозии, ссадины, корочки, трещины, лихенификация, чешуйки.

К типично чесоточным локализациям относятся кисти и ладони, где возможен, например, чесоточный ход в виде ракетки даже у взрослых больных, запястья, особенно область проекции гороховидной косточки, локти, где возможен симтом Арди, Горчакова; передние – и заднеподмышечные складки, где очень часто обнаруживается папулезные и папулопустулезные элементы. Что касается предложенных мной локализаций, характерных для чесотки, к ним относится область проекции мечевидного отростка грудины и область проекции VII-го шейного позвонка, то я вам просто рекомендую использовать мой опыт. Научные исследования , возможно, будут еще проведены… Включаем грудные железы женщин, область пупка и поясницы, подвздошные области, наружные половые органы мужчин, колени, лучезапястные суставы, область свода стоп и ахиллова сухожилия. Лицо характерно для аллергических высыпаний, как и сгибы локтевых и коленных суставов. Помнить, что чесоточным клещом могут поражаться ногти, возможен чесоточный гломерулонефрит….

Принять к сведению гипотезы: аллергизацией чесоточным клещом обусловлены бронхиальная астма, рак (в широком понимании этого слова), СПИД.

О раке: «…Данные подтверждают гипотезу « иммунного онкогенеза» лимфом кожи BH Thiers о том, что постоянная антигенная стимуляция приводит к сокращению числа клеток Лангерганса ниже критического уровня, нарушая иммунный надзор и позволяя выживать и пролиферировать злокачественному клону Т–лимфоцитов».

Для диагностики чесотки и дальнейших научных поисков необходимо выделить антиген из чесоточного клеща.

Для лечения чесотки детей использовать акарицидные препараты во взрослых концентрациях. И сказано: «имеющий уши, да услышит, имеющий глаза, да увидит!» Но, лучше 1 раз увидеть, чем 7 раз услышать. Поэтому я предлагаю дать мне возможность показать свой опыт лечения кожных больных на практике.

Библиографическая ссылка