Результатами многочисленных исследований доказана важная роль дисфункции отделов ВНС в развитии той или иной патологии. Перспективным методом объективной оценки функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС), в том числе при НВЧК, является анализ ВСР. Данный метод позволяет не только качественно и количественно оценить дисфункцию ВНС, но и определить степень напряжения регуляторных систем (РС), характер влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС на регуляцию сердечного ритма и состояния надсегментарных эрготропных и барорефлекторных сегментарных механизмов вегетативной регуляции. Регистрация ригидного ритма в записи свидетельствует об истощении и крайнем варианте срыва вегетативной регуляции, что является предиктором неблагоприятного прогноза [1, 2, 4, 5, 6, 7].
При прогнозировании исхода инсульта часто оперируют только результатами обследования больных при поступлении в стационар, игнорируя фундаментальное положение относительно патокинеза инсульта, а именно динамики патологических процессов [3]. Для прогнозирования исхода НВЧК необходимо определить вариант течения заболевания на основании нейромониторинга, включающего оценку функционального состояния ВНС. В связи с этим актуальным представляется анализ ВСР в динамике острого периода кровоизлияний.
Цель исследования: оценить динамику основных показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от варианта течения нетравматических внутричерепных кровоизлияний.
Материалы и методы исследования
Обследовано 67 пациентов в остром периоде НВЧК, из них 35 (52 %) пациентов с аневризматической этиологией кровоизлияний, 12 (18 %) больных – с гипертонической, в том числе в сочетании с атеросклерозом у 9 (13 %) больных, 12 (18 %) пациентов с артериовенозными мальформациями (АВМ), 5 (7 %) – с каверномами, 1 (2 %) – с болезнью мойя-мойя и 2 (3 %) – неуточненной этиологии. Все наблюдаемые были в возрасте от 17 до 72 лет (43 ± 14,2). Соотношение между мужчинами и женщинами было практически одинаковым – 34 (51 %) и 33 (49 %) соответственно. Объективную оценку функционального состояния ВНС проводили на основании анализа 5-минутных записей кардиоритмограмм на 1-е, 3–4-е, 5–6-е, 7–8-е, 10–12-е и 21-е сутки от начала заболевания. Для оценки ВСР применяли методы, в основе которых лежат статистические преобразования: показатель SDNN – среднее квадратичное отклонение величин нормальных RR интервалов; pNN50 – процентная представленность эпизода различия последовательных интервалов более, чем на 50 мс; геометрические методы (DХ – вариационный размах, ИН – индекс напряжения регуляторных систем или стресс-индекс); анализ волновой структуры ритма (спектральный анализ). Спектральному анализу подвергались 5-минутные отрезки записи с выделением трех частотных диапазонов: HF(high frequency) – дыхательные, быстрые волны; LF (low frequency) – низкочастотные колебания, медленные волны первого порядка; VLF (very low frequency) – очень низкочастотные колебания, медленные волны второго порядка.
Результаты исследования и их обсуждение
Динамика нарастания ВД, по данным анализа ВСР, при НВЧК характеризуется переходом от рефлекторного к гуморально-метаболическому уровню регуляции с напряжения высших вегетативных центров (ВВЦ) в сочетании с симпатикотонией, балансом или ваготонией. Выделены три варианта течения и исхода острого периода НВЧК: благоприятный вариант течения, исход и прогноз восстановления трудоспособности, 37 (55,2 %) наблюдений; нестабильный вариант течения заболевания с сомнительным прогнозом восстановления трудоспособности (инвалиды), 19 (28,4 %) наблюдений. Пациенты были в субкомпенсированном состоянии с сохранением неврологических нарушений к концу острого периода; неблагоприятный вариант течения и исход заболевания, 11 (16,4 %) наблюдений. Пациенты находились в декомпенсированном состоянии, у них развивался гипертензионно-гидроцефальный синдром, критический вазоспазм с исходом в ишемию, сохранялась грубая очаговая неврологическая симптоматика, присоединялся синдром полиорганной недостаточности. летальные исходы зарегистрированы либо в остром периоде, либо в раннем восстановительном периоде.
В остром периоде НВЧК по результатам анализа ВСР преобладали гуморально-метаболические влияния. При оценке ВСР в динамике острого периода у пациентов с благоприятным вариантом течения заболевания помимо напряжения ВВЦ, выявлялись варианты и без напряжения, в том числе баланс вегетативной регуляции. Для пациентов с нестабильным вариантом течения заболевания среди надсегментарных влияний с 1-х по 7-е сутки отмечено преобладание напряжения ВВЦ в сочетании с балансом, который в большинстве случаев уже на 10-е сутки переходил в напряженную симпатикотонию. Баланса без напряжения ВВЦ в динамике выявлено не было, кроме того, у пациентов данной группы появлялся ригидный ритм. При неблагоприятном варианте течения НВЧК с 1-х по 21-е сутки диагностировался ригидный ритм, зарегистрирована «неистинная» ваготония, авариабельный ритм при смерти мозга (патент на изобретение № 2389432 от 20.05.2010 года).
В динамике острого периода достоверные различия по показателям ВСР между вариантами течения нарастают. При благоприятном варианте показатель среднего квадратичного отклонения величин нормальных RR интервалов (SDNN) хоть и снижен, но держится приблизительно на одном уровне в течение всего острого периода, при нестабильном варианте имеет место достоверное снижение показателя (р < 0,05), при неблагоприятном варианте значения SDNN с 1-х суток резко снижены. Похожая картина выявлена и при анализе показателя процентной представленности эпизода различия последовательных интервалов более чем на 50 мс (pNN50), вариационного размаха (∆Х) (рис. 1).
При благоприятном варианте значения ∆Х стабильны на протяжении всего острого периода, при нестабильном варианте течения между 5-ми и 21-ми сутками имеет место достоверное снижение ∆Х, при неблагоприятном варианте течения НВЧК также происходит снижение ∆Х (р < 0,05).
Значения стресс-индекса (ИН) по суткам представлены на рис. 2.
При нестабильном варианте выявлено достоверное нарастание ИН на 10-е сутки по сравнению с исходным уровнем, при благоприятном варианте течения НВЧК значения ИН без повышения держатся на одном уровне, а при неблагоприятном резко повышены в течение всего острого периода (р < 0,05).
Рис. 1. Анализ показателя ∆Х в динамике в зависимости от варианта течения заболевания
Рис. 2. Значения ИН по суткам в зависимости от варианта течения
Абсолютные значения спектральных показателей ВСР в динамике по исследуемым вариантам течения представлены на рис. 3, 4, 5.
Показатель VLF при нестабильном варианте течения достоверно снижался постепенно, при благоприятном держался практически на одном уровне, лишь на 7-й день имело место некоторое повышение, при неблагоприятном значения VLF падали сразу (р < 0,05).
Похожая картина имела место и для показателя LF, то есть при нестабильном варианте значения снижались постепенно, причем на 5-е и 21-е сутки с достоверным падением значений, а при благоприятном значения LF держались на одном уровне (р < 0,05).
При неблагоприятном варианте течения абсолютные значения HF падали сразу, при нестабильном – постепенно, причем между 3-ми и 21-ми сутками с достоверным падением, а при благоприятном варианте значения HF находились на одном уровне (р < 0,05).
Что касается относительных значений спектральных показателей LF и HF ( %), то при неблагоприятном варианте относительные значения LF находились на низком уровне, при нестабильном и благоприятном вариантах течения значения несколько нарастали (р < 0,05). Для благоприятного варианта течения НВЧК характерно сохранение относительных значений HF на одном уровне, для нестабильного варианта выявлено достоверное падение HF (р < 0,05), при неблагоприятном отмечено нарастание значений HF («неистинная» ваготония).
Выводы
Таким образом, при благоприятном варианте течения заболевания выявлена адекватная реакция на стресс с преобладанием минимального напряжения систем регуляции. При нестабильном варианте характерно перенапряжение РС, а при неблагоприятном варианте происходит истощение с крайним вариантом срыва вегетативной регуляции – ригидным ритмом, что свидетельствует о неадекватной реакции регуляторных систем организма.
Рис. 3. Абсолютные значения очень медленных волн (VLF) по вариантам течения
Рис. 4. Абсолютные значения медленных волн (LF) в динамике
Рис. 5. Абсолютные значения быстрых волн (HF) по суткам острого периода НВЧК
Варианты клинического течения и исходы НВЧК сопряжены с динамикой показателей ВСР: отсутствие отрицательной динамики в значениях кардиоритмограмм в течение всего острого периода свидетельствует о благоприятном варианте течения заболевания, и такие пациенты требуют только динамического наблюдения для раннего выявления перехода их в группу с нестабильным вариантом течения. При нарастании нестабильности показателей в сторону прогрессирующего снижения ВСР необходимо проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию вегетативных нарушений, чтобы не допустить переход в неблагоприятный вариант течения.
Библиографическая ссылка
Иванова Н.Е., Соколова Н.А., Иванов А.Ю., Козырева Л.В. ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ТЕЧЕНИЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ // Успехи современного естествознания. – 2015. – № 4. – С. 28-32;URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=35058 (дата обращения: 19.04.2024).