В настоящее время педиатры и оториноларингологи в своей практике стали чаще встречаться с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух у детей, инициированными хламидиями [2, 3, 4]. Однако научных исследований относительно роли этого патогена в развитии острых заболеваний верхних отделов респираторного тракта у детей недостаточно. Так, в литературных источниках представлены данные о том, что хламидийный возбудитель является этиологическим фактором острых респираторных заболеваний у детей в 18–20 % случаях [6, 10]. При остром тонзиллите, обструктивном ларинготрахеите и хроническом аденоидите частота выявления хламидий составляет соответственно 21 % [2], 15 % [7] и 59 % [1, 9]. Сведения, касающиеся хламидийных поражений при острых воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух у детей, носят неоднозначный характер вследствие своей противоречивости в силу большого разброса частоты выявления хламидий – от 12,5 % до 59,6 % [5, 8]. Причем, в большинстве научных работ изучаются лишь эпидемиологические аспекты хламидиоза верхних дыхательных путей, в то время как клинические и иммунологические особенности остаются неосвещенными.
Накапливается все больше сведений о ключевой роли иммунной системы в развитии воспалительных процессов хламидийного генеза. В большом числе исследовательских работ представлена информация об изменениях иммунного статуса у больных детей с заболеваниями урогенитального и нижнего отдела дыхательного трактов. Согласно этим данным хламидии препятствуют механизмам иммунной защиты, индуцируют иммунодефицитные состояния, что обуславливает развитие тяжелых генерализованных форм, длительную персистенцию возбудителя и присоединение интеркуррентных инфекционных заболеваний. Иммунологические особенности проявления хламидийной инфекции у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей на сегодняшний момент остаются малоизученными. Поэтому цель нашей работы состояла в изучении клинико-эпидемиологических и иммунологических особенностей проявления острого синусита у детей, ассоциированного с хламидийной инфекцией.
Материалы и методы исследования
Всего обследовано 58 детей в возрасте от 3 до 15 лет, поступивших на стационарное лечение в ЛОР-отделение с острым верхнечелюстным синуситом. В качестве контроля использовались лабораторные показатели условно здоровых детей в количестве 40 человек этого же возраста, у которых не были диагностированы ЛОР-заболевания, сопутствующая тяжелая соматическая патология и хламидийная инфекция. Верификация двух видов хламидий: Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae осуществлялась по разработанному нами алгоритму комплексной диагностики, включающему два прямых и один непрямой методы исследования [1, 4]. Для непосредственного выявления хламидийных структур (антигенов и ДНК) применялись прямой иммунофлюоресцентный метод и полимеразно-цепная реакция. Материалом для прямой идентификации хламидийных структур являлись мазки-соскобы со слизистой оболочки среднего носового хода и верхнего отдела задней стенки глотки. Видоспецифические хламидийные иммуноглобулины классов G определялись иммуноферментным методом. Исследование клеточного иммунитета проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к поверхностным клеточным антигенам лимфоцитов СD3, СD4, СD8, CD16, CD72. Концентрацию иммуноглобулинов классов M, A и G в крови оценивали методом радиальной иммунодиффузии в геле. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотки крови изучали методом селективной преципитации.
Анализируемые количественные переменные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (ИКИ), качественные признаки – в виде относительной частоты и 95 % доверительного интервала (ДИ). Для сравнения групп применялся непараметрический критерий множественного сравнения Краскелла-Уоллиса, при выявлении отличий проводилось попарное сравнение групп по тесту Манна-Уитни. Оценка значимости различий относительных величин проводилась по z-критерию и точному критерию Фишера. При множественных сравнениях использовалась поправка Бонферрони с установлением более высокого уровня значимости (0,02).
Результаты исследования и их обсуждение
Положительные результаты на наличие хламидийных структур в мазках со слизистой оболочки среднего носового хода имели место у 28 детей (в 48 %, ДИ 36-61). Chlamydophila pneumoniae была выявлена у 23 детей (в 40 %, ДИ 28-53). Chlamydiа trachomatis идентифицировалась гораздо реже (р < 0,001) и была диагностирована у 9 детей (в 16 %, ДИ 7-26). Хламидийная микст-инфекция была выявлена у 4 детей (в 7 %, ДИ 2-15).
Половозрастных особенностей в инфицировании детей хламидиями не получено.
Серологическое исследование было проведено 20 детям с отрицательными и 27 детям с положительными результатами прямых методов идентификации хламидий. У 1 ребенка из группы детей с неверифицированными хламидиями был получен сомнительный титр противохламидийного IgG к Chlamydophila pneumoniae. Этот факт, по нашему мнению, связан либо с наличием пассивных следов инфекции в результате перенесенного пневмохламидиоза в прошлом, либо с наличием фонового титра антител, обусловленного широкими контактами с хламидиями, не приведших к развитию инфекции. Ни у одного ребенка с наличием положительных маркеров прямых тестов по выявлению хламидийной инфекции не было выявлено видоспецифических хламидийных IgG к Chlamydia trachomatis. У 11 детей (в 41 %, ДИ 23-60) также не было обнаружено IgG к Chlamydophila pneumoniae. Положительный, слабоположительные и сомнительный титры имели место соответственно у 4 (в 15 %), у 9 (в 33 %, ДИ 17-52) и у 3 (в 11 %) детей. Сильно положительных титров не выявлено ни у одного ребенка. Таким образом, только у 15 % детей уровни специфических антител класса G соответствовали диагностическому титру.
У всех серопозитивных детей с острым синуситом срок заболевания не превышал 2 недель. Беря во внимание тот факт, что специфические иммуноглобулины IgG к хламидиям при остром процессе начинают появляться к концу третьей недели после инфицирования, то наличие позитивных результатов можно истолковать как свидетельство более ранней контаминации слизистой оболочки верхних отделов респираторного тракта хламидиями с развитием различной патологии верхних отделов дыхательных путей. Тем более что у 12 из 16 детей с выявленными противохламидийными антителами (в 75 %, ДИ 52-92) имелись сопутствующие хронические заболевания глотки, такие как хронический аденоидит и гипертрофия небных миндалин.
Таблица 1
Показатели лейкоцитограммы у больных и здоровых детей (Ме и 95 % ДИ)
|
Показатели |
Больные с хламидийной инфекцией, n = 23 (группа I) |
Больные без хламидийной инфекции, n = 20 (группа II) |
Контроль, N = 25 (группа III) |
|
Лейкоциты, 109/л |
6,1 (5,3–10) |
6,8 (5,4–8,5) |
6,2 (5,5–7) |
|
Эозинофилы % |
5 (1–8) |
4 (2–7) |
2 (2–4) |
|
Эозинофилы, 109/л |
0,4 (0,1–0,6) |
0,3 (0,2–0,5) |
0,2 (0,1–0,2) |
|
Сегментоядерные лейкоциты % |
56 (47–66) |
54,5 (46,5–64,5) |
51 (47–57) |
|
Сегментоядерные лейкоциты 109/л |
3,4 (2,5–5,5) |
3,7 (2,6–5) |
3 (2,8–3,6) |
|
Лимфоциты, % |
34 (26–40) |
37 (23,5–45,5) |
42 (38–44) р1–3 = 0,003 |
|
Лимфоциты, 109/л |
2 (1,6–2,9) |
2,2 (1,5–3) |
2,6 (2,1–3,3) |
|
Моноциты % |
4 (3–7) |
6 (4–8) |
4 (3–5) |
|
Моноциты 109/л |
0,3 (0,2–0,6) |
0,5 (0,2–0,6) |
0,3 (0,2–0,4) |
|
СОЭ |
13 (8–21) |
15 (6–22) |
6,2 (5,5–7) |
Примечание. р – статистически значимые различия между показателями I, II и III групп.
Таблица 2
Показатели клеточного иммунитета у больных и здоровых детей (МЕ и ИКИ)
|
Показатели |
Больные с хламидийной инфекцией, n = 23 (группа I) |
Больные без хламидийной инфекции, n = 20 (группа II) |
Контроль, n = 25 (группа III) |
|
CD3+, % |
66 (60–76) |
68 (62,5–75) |
59 (54–68) |
|
CD3+, 109/л |
1,2 (1–2) |
1,5 (1–2) |
1,6 (1,1–1,9) |
|
CD4+, % |
36 (32–42) |
37,5 (33–45) |
34 (31–42) |
|
CD4+, 109/л |
0,7 (0,6–1,1) |
0,8 (0,6–1,2) |
0,9 (0,7–1,2) |
|
CD8+, % |
30 (26–32) |
27,5 (24–31,5) |
26 (23–28) р1–3 = 0,003 |
|
CD8+, 109/л |
0,6 (0,4–0,8) |
0,7 (0,4–0,9) |
0,6 (0,5–0,8) |
|
CD16+, % |
16 (12–20) |
16 (11–20) |
16 (13–19) |
|
CD16+, 109/л |
0,3 (0,2–0,5) |
0,4 (0,2–0,5) |
0,5 (0,3–0,6) |
|
CD72+, % |
18 (12–20) |
16 (12–18) |
15 (12–20) |
|
CD72+, 109/л |
0,3 (0,2–0,5) |
0,3 (0,2–0,5) |
0,4 (0,3–0,6) |
|
CD4+/CD8+ |
1,2 (1–1,5) |
1,3 (1,1–1,7) |
1,5 (1,1–1,9) |
Примечание. р – статистически значимые различия между показателями I, II и III групп.
Хламидии значительно чаще диагностировались у детей с продолжительностью заболевания от 7 до 14 дней (р < 0,001), тогда как в более поздние сроки от предполагаемого начала заболевания различий в частоте выявления и невыявления хламидий обнаружено не было (р = 0,1). Это может быть связано с тем, что дети, поступившие в ЛОР-отделение с длительностью заболевания свыше 2 недель, в амбулаторных условиях получали эмпирическую и неадекватную этиотропную терапию, способствующую трансформации хламидий в L-формы с последующей затруднительной диагностикой хламидийного возбудителя.
У детей с острым синуситом независимо от наличия или отсутствия хламидий наблюдались схожие жалобы и клиническая симптоматика. Но дети с острым верхнечелюстным синуситом, ассоциированным с хламидийной инфекцией, значительно чаще предъявляли жалобы на боли в области пораженных пазух, лба, корня носа (в 54 % против 23 %, р = 0,02). Кроме этого, у инфицированных хламидиями детей были более выражены системные реакции на инфекцию, проявляющиеся повышением температуры тела почти у половины детей (у 13 человек, 46 %). Тогда как в группе детей, у которых наличие хламидий не было подтверждено, температурная реакция имела место только у 6 детей: (в 20 %, р = 0,03).
При сравнении средних показателей лейкоцитограммы больных острым синуситом детей с контролем независимо от наличия или отсутствия хламидийной инфекции никаких различий в абсолютном или относительном содержании отдельных клеток крови обнаружено не было (табл. 1). Исключение составили только относительные показатели лимфоцитов, которые были значительно ниже у больных детей с идентифицированными хламидиями в сравнении со здоровыми детьми.
Различия в показателях иммунного статуса (табл. 2) касались только детей, у которых острое воспаление верхнечелюстных пазух было сопряжено с хламидийной инфекцией. Так, у них по сравнению со здоровыми детьми имело место значимое повышение относительного содержания Т-клеток CD8+ (р = 0,003).
При сравнении показателей гуморального иммунитета установлено статистически значимое повышение IgA (р < 0,001) как у детей с верифицированной хламидийной инфекцией (Ме = 2,5, ИКИ 1,4–3,6), так и у детей с неподтвержденной хламидийной инфекцией (Ме = 2,0, ИКИ 1,5–2,5) по сравнению со здоровыми лицами (Ме = 0,8, ИКИ 0,5–1,2).
Заключение
Таким образом, проведенные исследования показали высокую частоту выявления хламидийной инфекции у детей, госпитализированных по поводу острого верхнечелюстного синусита – почти у половины лиц. В структуре видового распределения удельный вес хламидофильной инфекции в 2,5 раза превышает долю Chlamydiа trachomatis. У седьмой части детей с острым синуситом имеет место хламидийная микст-инфекция.
У детей с острым синуситом, получавших с первых же дней заболевания в амбулаторных условиях антимикробную терапию, оптимальным сроком для выявления хламидийной инфекции является длительность заболевания, не превышающая 2 недель. В более поздние сроки индикация хламидий проблематична, что связано с трансформирующим действием на хламидии неадекватного антимикробного лечения, способствующего персистенции микроорганизма в виде L-форм. Кроме этого, эмпирически назначаемая этиотропная терапия, затрудняющая диагностику хламидийной инфекции, искажает истинную частоту выявления хламидий.
Клиническая картина острых синуситов у детей с подтвержденным лабораторными методами хламидийным инфицированием слизистой оболочки носа не имеет ярко выраженной специфики. Особенностями, характеризующими клинику острого верхнечелюстного синусита у детей, сопряженного с хламидийной инфекцией, являются более частые жалобы на болевые ощущения в области пораженных пазух, лба и переносицы на фоне более выраженных симптомов общей интоксикации в виде повышения температуры тела.
У детей с идентифицированными хламидиями при остром синусите имеет место наличие дисбаланса в клеточном звене иммунитета, проявляющегося относительной лимфопенией, указывающей на большую выраженность инфекционно-токсических процессов по сравнению с детьми, у которых наличие хламидий подтверждено не было. Кроме этого, у детей с верифицированными хламидиями наблюдается повышение Т-лимфоцитов-CD8+, осуществляющих элиминацию организма от внутриклеточной инфекции, в том числе и от хламидий.
У детей с острым верхнечелюстным синуситом, независимо от наличия или отсутствия хламидийного возбудителя, имеет место повышение уровней сывороточного IgA, что указывает на активацию гуморального звена иммунитета. Повышение уровня сывороточного IgA у детей с идентифицированными хламидиями, возможно, связано с тем, что последние не являются единственными этиологическими агентами, а выступают в роли ассоциантов с другой внеклеточной инфекцией.