Цель исследования
Изучить особенности липидного и углеводного обмена у женщин репродуктивного возраста в состоянии тотальной овариоэктомии, отягощенных раком тела и шейки матки.
Методика исследования
На базе Клинического онкологического диспансера гор. Краснодара обследовано 140 женщин репродуктивного возраста в состоянии постовариоэктомии. В основную группу I подгруппу «а» (n=31) вошли пациентки с раком тела и шейки матки, после проведенного хирургического лечения; в I группу «в» подгруппу (n=27) - после комбинированных методов лечения (операция + сочетанная лучевая терапия). И в I «с» подгруппу вошли женщины в анамнезе которых проведено только сочетанное лучевое лечение бластом тела и шейки матки. Контрольную группу II (n=53) составили женщины с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий, прооперированные в объеме простой экстирпации матки (n= 53). Критериями включения явились: женщины репродуктивного возраста, пролеченные специальными методами лечения (операция, сочетанная лучевая терапиия/СЛТ, полихимиотерапия/ПХТ) с диагнозом рак тела или шейки матки в состоянии тотальной овариоэктомии от 3 мес до 1 года. Критерии исключения из исследования: применение стероидных половых гормонов, анорексигенных средств, наличие онкопатологии другой локализации, врожденные заболевания печени и обмена веществ.
Для оценки степени избыточной массы тела или ожирения вычисляли индекс массы тела по формуле Кетле: ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2). Выраженность висцерального ожирения определяли косвенно по величине окружности талии (ОТ) и коэффициент-окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ). При величине окружности талии ≥ 90 см устанавливали висцеральное ожирение. Коэффициент ОТ/ОБ>0,85 расценивали как признак абдоминального ожирения [4]. Показатели углеводного обмена оценивались по показателям концентрации глюкозы и иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме крови. Нормальными показателями считали 6-24 мкЕ/мл. Для определения наличия и степени выраженности инсулинорезистентности применялись методики: определение коэффициента инсулинорезистентности по F.Caro [5], который является отношением отношение глюкозы (в ммоль/л) натощак к базальной концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ). Количественным критерием при измерении концентрации глюкозы в ммоль/л в крови являлся индекс 0,33 (критерием наличия инсулинирезестентности/ИР при подсчете глюкозы крови в (мг/дл) считается значение индекса 6,0). M.N. Duncan установил, что степень выраженности инсулинорезистентности более четко характеризует другой не менее простой индекс (Индекс HOMA-IR НОmeostasis Мodel Аssessment - HOMA модель оценки гомеостаза для инсулинрезистентности), который вычисляют по следующей формуле: Индекс инсулинорезистентности = гликемия натощак (моль/л)/ х базальный уровень ИРИ (мкЕд/мл)/22,5. Чем выше индекс HOMA, тем ниже чувствительность к инсулину и, следовательно, выше ИР [5]. Для оценки состояния липидного обмена в сыворотке крови определяли уровня общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов. Исследование крови проведено на базе биохимической лаборатории ККОД на аппарате «SYNCHRON CX9» Исследование гонадотропных, половых стероидных гормонов и инсулина проведены иммунофлюоресцентным методом на аппарате «Integra», «Ebot» США. Статистическая обработка и архивация полученных результатов выполнены с использованием программы STATISTICA 6,0 и Excel.
Результаты исследования
Возраст больных соответствовал репродуктивному. Выявлено, что средний возраст пациенток основной группы достоверно ниже среднего возраста женщин, составивших контрольную группу (при t=12,04 р<0,001).Средний возраст пациенток основной группы I (I «а», I«в», I«с» подгрупп) составил 35,87±0,867 при
n=87 чел.
Не установлены достоверные различия между группами по параметру индекса массы тела, гонадотропных и половых стероидных гормонов. В среднем ИМТ находился в обеих выборках в диапазоне 27,43±0,945 (σ=9,29) (табл. 1).
Таблица 1.
Показатели гонадотропных, половых гормонов и ИМТ у женщин с постовариоэктомическим синдромом
|
Группы |
ФСГ,мМЕ/мл,
(М±m) |
ЛГ мМЕ/мл,
(М±m) |
Эстрадиол, пмоль/л, (М±m) |
Прогестерон, нмольл, (М±m) |
|
I группа |
||||
|
«а» п/группа |
77,3±5,53* |
41,6±2,93* |
38,77±7,45* |
1,15±,15** |
|
«в» п/группа |
74,8±5,81 |
38,07±2,78 |
45,59±8,2* |
2,10±,54 |
|
«с» п/группа |
72,53±6,33* |
34,71±2,7* |
33,83±6,6** |
2,78±,63 |
|
II группа |
75,7±4,51 |
37,72±2,04 |
40,38±5,34 |
2,14±,35 |
Примечание: (t критерий Стьюдента):* в сравнении показателей по группе II и группам Iа, Iв , Iс р<0,05;** р<0,01; ***р<0,001.
Высокая дисперсионность показателя эстрадиола в подгруппах I«а», I«б», I«с» и группы II обусловлена наличием значительных долей пациентов с высокими значениями эстрадиола: в подгруппе «I а» таких пациентов выявлено 6 чел (19,3%) в подгруппе I «в» - 5 чел (18,5%), подгруппе I «с» - 3 чел (10,3%), в группе II - 11 чел 20,8%. У остальной части женщин «а» подгруппы (n=26 чел) среднее значение показателя эстрадиола находилось в пределах 24,6 пмоль/л (σ=12,57), «в» подгруппы в интервале 26,64 пмоль/л (σ =11,83) «с» подгруппы - 22,77 пмоль/л (σ =10,40) и II группы - 22,83 пмоль/л (σ=11,07).Корреляционный анализ во всех исследованных группах выявил достоверную отрицательную корреляционную связь между высокими показателями ЛГ и ФСГ и низкими показателями стероидных половых гормонов (уровень достоверности в пределах 95-99%). Корреляционный анализ показателей индекса массы тела и окружности талии у женщин всех исследуемых групп демонстрирует высокую достоверную положительную корреляцию: подгруппа I «а» r=0,761, (p<0,001); подгруппа I «в» r=0,908, (p<0,001);подгруппа I «с» r=0,848,(p<0,001); группа II r=0,789, (p<0,001); что согласуется с данными литературы [1, 3,4,5,8]. Полученные результаты показателей липидного спектра крови, глюкозы крови и ИМТ позволили также провести корреляционный анализ с использованием t критерия Стьюдента между объемом талиитриглицеридами; триглицеридамиХС-ЛПНП; ХС-ЛПНПхолесте-рином. Обнаружено наличие достоверно высокой прямой корреляционной зависимости во всех группах и подгруппах (при t=4,36 r=0,822; при t=4,02 r=0,759; при t=4,96 r=0,935 0,05 <p<0,01) соответственно во всех группах и подгруппах. Отрицательная корреляционная связь обнаружена между ИМТХС-ЛПВП (t=2,04, r=-0,385, р<0,05).
Индекс CARO в подгруппе I «а» выражен средним показателем 0,383 (σ=0,24), при этом у женщин с выраженным ожирением (31<ИМТ<123; n=16 чел.) этот показатель достоверно ниже средне группового (при t=2,57 р<0,02): 0,27±0,01. Аналогично выглядит индекс HOMO: при среднем показателе 11,57 (σ=6,14), в этой части подгруппы он составил 16,81±1,54, что также статистически различно (при t=2,5 р<0,02).Индекс HOMO в подгруппе I «а» в среднем составил 11,57 (σ=7,57), но у женщин у тех же женщин с ИМТ, значительно превышающим норму, индекс НОМО находился пределах 16,81 (σ=6,14).Приведенные результаты свидетельствовали (при сочетании не менее двух признаков) о наличие в когорте пациентов (n=16) подгруппы I «а» инсулинорезистентности и риска развития сахарного диабета 2 типа (табл. 2). Интересным, на наш взгляд, являются полученные результаты индексов CARO и HOMO у пациенток подгрупп I«в» и I«с» исследовательской группы I. В данных подгруппах изменения липидного спектра крови и следовательно наличие метаболического синдрома зарегистрировано только у 11 человек («в» n=6; «с» n=5). Индекс CARO в подгруппе I «в» находился на уровне 0,473 (σ=0,26) и НОМО в пределах 7,07 (σ=7,37). Аналогичные показатели в подвыборке у женщин с ожирением 3 ст (n=6) обнаруживали следующие: индекс CARO соответствовал 0,252 (σ=0,028), индекс НОМО в пределах 19,83 (σ=4,03). Показатели подгруппы «с» продемонстрировали также отсутствие тяжелых метаболических сдвигов. Индекс САRO в целом в подгруппе имел значения 0,44 (σ=0,45) при n=29, тогда как у 5 женщин зарегистрирован показатель ИМТ превышающий 24, но не выходящий за пределы 26. Индекс CARO у этих женщин определялся в границах 0,34 (σ=0,37) . Индекс НОМО имел значения 9,83(σ=3,30). Приведенные по данным подгруппам основной группы I показатели инсулинорезистентности наглядно продемонстрировали отсутствие в подгруппах большого числа пациенток склонных к развитию метаболического синдрома. Однако, в подвыборках каждой из подгрупп индексы CARO, НОМО, концентрация ТГ, ХС-ЛПВП, холестерина находились в пределах соответствующих развитию метаболического синдрома. Значения индексов CARO и HOMO контрольной группы II (n=53), так же как и ИМТ достоверно отличались от аналогичных показателей подгрупп I «в» и I «с» основной группы I (см. табл. 2-3). В данной группе зарегистрировано значительно большее количество женщин с ожирением II - IVст (n=27). Следовательно, индексы инсулинорезистентности находились на уровнях превышающих рефересные. Индекс CARO в группе определялся на уровне 0,292 (σ=0,170). Индекс HOMO имел значения 8,320(σ=0,747). Полученные результаты дают основание говорить о наличии у 51% пациентов (n=27) метаболического синдрома с возможным исходом в сахарный диабет 2 типа.
Таблица 2.
Показатели инсулинорезистентности во всех исследуемых группах
|
Группы |
Индeкс CARO,
(M±m) |
Индекс HOMO,
(M±m) |
Инсулин натощак, мкЕД/мл (M±m) |
|
I «а» подгруппа |
0,383±0,043* |
11,57±1,36* |
27,55±2,39* |
|
I «в» подгруппа |
0,473±0,05* |
7,07±1,42* |
19,61±2,6* |
|
I «с» подгруппа |
0,441±0,05* |
4,66±0,59* |
18,2±1,65* |
|
Группа II |
0,279±0,05* |
12,23±1,53* |
26,82±1,52* |
* Примечание: Статистически достоверные различия при р<0,05, t критерий Стьюдента между показателями подгрупп «в» и «с» с группой II; подгрупп I между собой
Обсуждение
Остро наступающий дефицит половых гормонов вызывает состояние дезадаптации во всей нейроэндокринной системе женщины, что проявляется многогранной симптоматикой, свидетельствующей о вовлечении в патологический процесс практически всех систем, сопряженных с репродуктивной. Пациентки предъявляли жалобы на стремительное увеличение массы тела в течение 6ти месяцев после выключения функции яичников. Изменение структуры тела (накопление жира преимущественно в области передней брюшной стенки) встречалось в 1,9 раза чаще у женщин контрольной группы, в 1,2 раза чаще в подгруппе I « а» основной группы, по сравнению с подгруппами I «в» и I «с». Тесная связь абдоминального ожирения с инсулинорезистентностью, гормональными и метаболическими нарушениями, являющимися факторами риска развития сахарного диабета 2-го типа, подтверждена многими авторами [1,1,4]. При анализе липидного спектра сыворотки крови женщин с постовариоэктомическим синдромом было установлено увеличение числа атерогенных фракций (триглицериды, ХС-ЛПНП). Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах запускает каскад метаболических реакций, приводящих к повышению содержания триглицеридов и ХС-ЛПНП, а также снижению ХС-ЛПВП [8]. У пациенток с тотальной овариоэктомией и медикаментозной супрессией яичников при нормальной массе тела сохраняется повышение уровня атерогенных фракций ТГ,ХС-ЛПНП,ХС и низкое содержание ЛПВП. Нами было установлено, что у оперированных и пролеченных комбинированными методами (СЛТ, ПХТ) женщин репродуктивного возраста развитие дислипидемий наблюдалось реже, чем в контрольной группе пациенток у которых возраст приближался к переменопаузальному. В основной группе подгруппах I «в» и «I с» таких пациенток было 11 чел (19%), в контрольной группе число женщин с ожирением различной степени выраженности достигло 27 чел (50,9%) φ<0,01. Однако, стоит отметить, что в подгруппе I «а» нами также выявлены пациенты с метаболическими нарушениями (n=16). По нашему мнению данные различия частоты МС между группами связаны с одной стороны с возрастом женщин (35,87±0,867 ((σ=5,10)) в основной группе, с другой стороны - с агрессивным отрицательным влиянием на процессы метаболизма липидов сочетанных лучевых и полихимиотерапевтических методов, при проведении которых у пациентов превалирует катаболизм всех липидных фракций, что в свою очередь становится причиной снижения массы тела у части пациентов. Рак женской половой сферы - наиболее частая причина смерти женщин в современном обществе [2]. Стратегией врачей гинекологов и онкологов являются: продление жизни женщины и сохранения ее на высоком уровне качества. Развивающийся вследствие хирургической или медикаментозной менопаузы постовариоэктомимческий синдром занимает особое место среди гипоэстрогенных состояний женщины, патогенетически отличаясь от возрастной менопаузы [6].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Беляков Н. А., Сеидова Г. Б., Чубриева С. Ю., Глухов Н. В. -Метаболический синдром у женщин (патофизиология и клиника).- СПб.,2005.-440c.
- Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Ленинград,1989.- 464 с.
- Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. Висцеральное ожирение - ключевое звено метаболического синдрома. Ожирение и метаболизм.- 2004-. № 1. - С.3-9.
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение: Этиология, патогенез, клинические аспекты.- М., 2004.- С. 216-232.
- Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром / Под ред.чл.-корр. РАМН. - М.: МЕД -пресс-информ, 2007.- 224с.
- Сметник В.П. Медицина Климактерия.- М.,2006.- 848с.
- Юренева С. В. Синдром постовариэктомии // Materia Medica.- 1999. -№ 2 (22). -
С. 3-10. - Ryan A. S., Nicklas B. J., Berman D. M. Hormone replacement therapy, insulin sensitivity, and abdominal obesity in postmenopausal
women // Diabetes. Care.- 2002. -Vol. 25., № 1.- Р. 127-133.