Scientific journal

Advances in current natural sciences

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,002

Частота инфицирования цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) колеблется от 50 до 95 % у населения различных стран. Внутриутробное заражение диагностируется у 0,2–2,2% новорожденных с развитием в последующие годы тяжелых психомоторных и соматических нарушений у 10–15 % из них. ЦМВИ относится к персистирующим инфекциям, особенностью которых является возможность облигатного внутриклеточного паразитирования и его способность длительное время находиться в организме человека с периодической реактивацией. Цитомегаловирус (ЦМВ) – один из представителей герпетических вирусов (Humanum Herpes virus – 5) – является возбудителем заболеваний, характеризующихся полиморфной клинической симптоматикой и вариабельностью течения.

Особую группу представляют беременные женщины; так, во время беременности возможна анте- и интранатальная передача инфекции, причем при первичном инфицировании у беременной женщины риск инфицирования плода CMV составляет 30–50 %. Реактивация латентной цитомегалии в период беременности приводит к внутриутробному инфицированию только в 0,2– 2,0 % случаев [1, 2].

ЦМВИ представляет опасность в период новорожденности, так как в начале заболевания нет патогномоничных симптомов и очень часто родители не придают значения симптомам начальной стадии, списывая их на адаптационный период. Поэтому только настороженное отношение врачей- неонатологов в родильных домах и педиатров на амбулаторном этапе способствует ранней диагностике и, соответственно, эффективной терапии [3, 4, 6–11].

Цель исследования: изучить особенности клинических форм и иммунного статуса у детей с врожденной ЦМВИ.

Материалы и методы исследования

Группу исследования составили 49 детей в возрасте от одного месяца до года. Диагноз был верифицирован на основании клинико-анамнестических и лабораторных данных.

Диагноз ЦМВИ подтверждали на основании обнаружения в мазках из осадков мочи, слюны цитомегаловирусных включений методом ПЦР и выявления в сыворотке крови детей и их матерей специфических антител методом ИФА.

Внутриутробную ЦМВ-инфекцию подтверждали обнаружением анти-CMV IgM сразу после рождения ребенка. При подозрении на внутриутробное инфицирование ЦМВИ проводилось одновременное обследование матери и ребенка.

Проведен анализ гематологических и иммунологических показателей крови в зависимости от клинического варианта течения ЦМВИ, всего обследовано 7 групп больных.

С целью определения иммунного статуса нами определены моноклональные антитела: CD3, CD4, CD8, CD19. Оценку проводили иммунофенотипированием лимфоцитов стрептавидин-биотиновым методом (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003) [5]. Также в работе представлены результаты исследования иммуноглобулинов класса IgА, IgM, Ig G. Группу контроля 30 детей составили здоровые дети.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяются врожденная цитомегаловирусная инфекция и приобретенные формы. При постановке диагноза использовали классификацию цитомегаловирусной инфекции у детей (по В.А. Матвееву, 1995).

На основании проведенных комплексных клинико-лабораторных исследований нами диагностирован органный вариант течения врожденной ЦМВИ. Врожденная цитомегалия генерализованная форма была у 8 детей. С врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта было 8 детей, центральной нервной системы – 8, сердечно-сосудистой – 6, с поражением легких – 7, почек – 7, печени – 5. Распределение больных представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных ЦМВИ по клиническим вариантам

Первыми признаками генерализованной формы врожденной ЦМВИ были интоксикация, лихорадка, низкая оценка по шкале Апгар, низкая масса тела, судороги, геморрагический синдром, гепато- и спленомегалия, частые судороги. При рождении диагностированы геморрагический синдром, который был представлен петехиями на коже, у 3 детей были экхимозы, на 3-й день появилась желтуха. Температура тела в течение от 2–4 недель держалась на субфебрильных цифрах. У всех детей были комбинированные пороки развития со стороны ЦНС (микрогирия, микроцефалия), со стороны ЖКТ (пороки развития пищевода), со стороны ССС (фиброэластоз, незаращение межпредсердной и межжелудочковой перегородок). Из врожденных пороков желудочно-кишечного тракта (16,3 %) – атрезия пищевода (заращивание верхнего отрезка пищевода) диагностирована у 6; поликистоз (наличие множества кист) поджелудочной железы у 2. Основными клиническими проявлениями были частые срыгивания, снижение аппетита, неустойчивый стул.

Врожденные пороки центральной нервной системы (12,2 %) в виде микроцефалии (уменьшение массы) мозга установлены у 2, микро- и макрогирия (видоизменение извилин большого мозга) у 4 детей. Характерными проявлениями болезни были сонливость, судороги, мышечная гипотония, гипорефлексия.

Пороки сердечно-сосудистой системы – дефекты межпредсердной выявлены у 2, межжелудочковой перегородок у 3; сужение лёгочного ствола у 1 и аорты у 1. Клиническими признаками данного порока были цианоз, тахикардия, умеренное расширение границ сердца, выслушивались патологические шумы в области сердца.

Поражение легких у 7 характеризовалось развитием интерстициальной пневмонии. В клинической картине доминировали симптомы поражения органов дыхания: одышка, цианоз, упорный коклюшеподобный кашель, в легких выслушивались сухие и влажные хрипы. Возникшая интерстициальная пневмония характеризовалась затяжным течением с развитием бронхообструктивного синдрома.

У 5 детей с поражением почек были проявления нефрита, нарушение функции печени – у 8 детей – сопровождалось желтухой различного происхождения (вследствие врождённых заболеваний печени), повышением уровня конъюгированного билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Клинические проявления зависели от сроков инфицирования. Так, инфицирование на ранних сроках гестации (I и II триместр) – с первой недели до 6 месяцев, характеризовалось формированием системной патологии и пороков развития. Необходимо указать на частоту врожденных пороков развития головного мозга, печени, почек у этих детей, что явилось доказательством генерализованной внутриутробной ЦМВ инфекции. На основании клинико-анамнестических данных нами ранние фетопатии были диагностированы у 29 (59,2 %) детей.

Для поздних фетопатий (инфицирование беременной в последнем триместре) характерно было развитие манифестной воспалительной реакции с поражением различных органов и систем – гепатита, пневмонии, нефрита у 20 (40,8 %).

По выраженности местных изменений и синдрому интоксикации преобладала среднетяжелая форма у 41 (83,7 %) ребенка и у 8 (16,3 %) тяжелое течение. У всех обследованных пациентов заболевание носило затяжное течение. В последующем у 18 (36,7 %) больных сформировалась тяжелая неврологическая патология (гидроцефальный синдром, грубая задержка психомоторного развития, спастический тетрапарез, микроцефалия).

Нами проведен анализ гематологических и иммунологических показателей крови в зависимости от клинического варианта течения ЦМВИ, всего обследовано 7 групп больных, которые представлены в табл. 2. Группу контроля составили 30 здоровых детей.

Таблица 2

Гематологические и иммунологические показатели при врожденной ЦМВИ (М ± m)

Анализ гематологических данных показал со стороны белой крови лейкопению и лимфоцитоз и красной крови – ускоренное СОЭ, при этом наиболее выраженные изменения диагностированы при генерализованной форме ЦМВИ. Особенностью течения генерализованной формы ЦМВИ является не только токсинемией, но и поражение нескольких органов и развитие пороков. Вследствие этого гемо- и иммунограмма детей имели отличительные особенности.

Установленные выраженные сдвиги в лейкограмме объясняются не только острой воспалительной реакцией, но и усилением продукции иммунокомпетентных клеток в организме больного ребенка. Анализ состояния иммунной системы при различных вариантах течения ЦМВИ, наряду с клинической симптоматикой, показал, что реагируют все показатели иммунного статуса.

При ЦМВИ отмечалось снижение относительных показателей СD3, СD4, СD8 лимфоцитов соответственно в 1,4 (р<0,001), в 1,6 (р<0,05), в 1,5 раза (р<0,001) по сравнению с контролем, а абсолютные только в 3, 4, 5, 6 группах исследования (табл. 3).

Проведенный иммуномониторинг за состоянием Т- и В-системы иммунитета выявил снижение СD19, СD3, СD4, СD8 субпопуляций лимфоцитов. Повышение уровня нейтрофилов происходило на фоне снижения их резервных возможностей. В крови компенсаторно отмечалось увеличение лимфоцитов как относительных, так и абсолютных показателей, свидетельствующих о включении защитных реакций организма при вирусной инфекции.

Анализ иммунного статуса показал, что в иммунограммах обнаруживаются существенные различия не только в показателях между больными и здоровыми детьми, но и среди клинических вариантов. При генерализованной форме ЦМВИ, при развитии пороков развития со стороны ЦНС, ССС и ЖКТ количественные изменения иммунной системы выше, что подтверждает косвенно выраженную токсичность возбудителя и органные поражения. У обследованных больных отмечалось снижение количества Т-лимфоцитов, популяций с фенотипом СD3, СD4 и СD8, что является адекватной реакцией организма на внедрение вируса и воздействие токсина. Снижение СD19 компенсировалось одновременным повышением сывороточных иммуноглобулинов – Ig M, Ig А, Ig G.

Выявленная триада симптомов – лейкопению и лимфоцитоз, ускоренное СОЭ, снижение абсолютных показателей СD19, СD3, СD4, СD8 – нами была расценена как неблагоприятный признак, указывающий на крайне тяжелое течение ЦМВИ. Результаты исследования позволяют использовать их как маркер тяжести, определять исход течения болезни.

Сравнительный мониторинг основных показателей иммунного статуса у больных ЦМВИ выявил достоверные изменения иммунологических показателей, связанных с истощением резервов функциональной системы иммунитета. Данные изменения связаны с анатомо-физиологическими особенностями детского организма (несформированность иммунной системы), поэтому в условиях выраженной вирусной интоксикации был диагностирован дисбаланс клеточного звена иммунитета, с одной стороны, вследствие повреждения органов и систем, а с другой – вирусемией и токсинемией. Поэтому отмечалось снижение защитно-приспособительных механизмов детского организма в элиминации вирусов. Вместе с тем компоненты иммунной системы вовлекаются в защитную реакцию организма в большей или меньшей степени. Наряду с дисбалансом клеточного звена иммунитета в ходе инфекционного процесса в крови больных накапливаются специфические антитела с преобладанием в раннем периоде болезни иммуноглобулинов класса М, а затем – А и G, при этом специфические сохраняются пожизненно, в зависимости от активности процесса возможно их нарастание. Существенные различия обнаруживаются не только в показателях между больными и здоровыми детьми, но и среди клинических вариантов, так, значительно страдает иммунный ответ при генерализованной форме заболевания и развитии пороков внутренних органов.

Таким образом, на основании проведенных клинико-иммунологических исследований установлено, что при ЦМВИ отмечается изменение всех звеньев иммунного статуса, что сопровождается депрессией клеточных и иммунных механизмов, что более выражено при генерализованном варианте течения и развитии пороков внутренних органов. Наши исследования создают предпосылку для дальнейших исследований препаратов иммуномодулирующего действия в комплексной терапии врожденной ЦМВИ.