В настоящее время хорошо известно, что у больных псориазом развиваются серьезные нарушения психоэмоционального состояния, которые, в свою очередь, оказывают негативное влияние на течение псориаза [1, 5]. Для пациентов с распространенным псориазом в период обострения характерен тревожно-неврастенический тип отношения к болезни, характеризующийся беспокойством и мнительностью, уверенностью в неэффективности лечения, вспышками раздражения. У мужчин при этом отмечается повышенная эмоциональная напряженность, неустойчивость, депрессивные тенденции, соматизация тревоги. Для женщин характерны аналогичные тенденции, однако более часто регистрируются аутизация, непрактичность, субъективизм. Отмечено, что в ряде случаев проявления псориаза могут значительно уменьшаться или полностью исчезать без проведения специфической терапии на фоне лечения психотропными средствами, улучшающих психическое состояние больных [4, 6]. Для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) также характерны состояния, сопровождающиеся повышенной тревожностью и склонностью к депрессии.
В то же время известно, что мексикор, используемый в терапии ИБС, обладает ноотропными свойствами, предупреждает и уменьшает нарушения памяти и процессов обучения, возникающие при легких и умеренных когнитивных расстройствах различного генеза, оказывает антиоксидантное действие, повышает концентрацию внимания и работоспособность, проявляет селективное, не сопровождающееся седацией и миорелаксацией, анксиолитическое действие, устраняет тревогу, страх, напряжение, беспокойство, ускоряет адаптацию и улучшает эмоциональный статус [3].
В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования являлась оценка уровней тревожности и депрессии у больных псориазом в сочетании с ИБС на фоне комплексной терапии с мексикором.
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено с участием 93 больных псориазом в сочетании с ИБС, которым проводилось амбулаторное или стационарное лечение с последующим диспансерным наблюдением в течение одного года.
Критериями включения в группу исследования являлись: наличие бляшечного псориаза в стадии прогрессирования; ИБС (стабильная стенокардия напряжения I–II ФК); возраст пациентов от 45 до 65 лет; рецидивы псориаза не менее двух раз в год; индекс PASI более 5 баллов, но менее 30 баллов; отсутствие сопутствующих заболеваний в фазе обострения, требующих постоянной медикаментозной терапии; подписание информированного согласия. Критерием исключения являлось отсутствие хотя бы одного из критериев включения.
Все пациенты были разделены на две группы, рандомизированные по следующим стратификационным критериям: пол, возраст, психоэмоциональные характеристики. Пациенты получали лечение в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи больным псориазом, а также стандартом оказания медицинской помощи больным ИБС.
Первая группа (40 человек) являлась контрольной и получала стандартное лечение. Во второй группе (53 человека) наряду со стандартной терапией применялся препарат мексикор. Длительность лечения составила 21 день. Оценка психоэмоционального статуса в обеих группах проводились до начала терапии и по ее окончании.
В работе нами был использован препарат «Мексикор» (ОАО «Мосхимфармпрепараты им. Н.А. Семашко», Москва), который назначали внутрь по 100 мг (1 капсула) 3 раза в сутки – в дозе, рекомендованной производителем для достижения его антиоксидантного, ноотропного и нейропротективного действия.
Для определения психоэмоциональных особенностей больных использовали шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. Результаты оценивали в следующей градаци: 20–30 баллов – низкая тревожность; 31–44 – средняя; 45–80 – высокая.
Оценку уровня депрессии проводили с использованием шкалы Бека. При интерпретации суммарного балла по шкале ориентировались на следующие критерии: 0–9 – отсутствие депрессивных симптомов, 10–15 – легкая депрессия (субдепрессия), 16–19 – умеренная депрессия, 20–29 – выраженная депрессия (средней тяжести), 30–63 – тяжелая депрессия. Шкала Бека включает в себя когнитивно-афферентную субшкалу, которая предназначена для оценки выраженности депрессии у тех пациентов, вегетативные и соматические симптомы которых могут послужить причиной для завышенной оценки депрессии, и субшкалу для оценки соматических проявлений депресии.
Достоверность различий исследованных показателей определяли с использованием парного и непарного t-критерия Стьюдента и z-критерия разности долей.
Результаты исследования и их обсуждение
Все 93 пациента завершили лечение. В течение всего периода исследования дестабилизции стенокардии не было зарегистрировано, в связи с чем коррекция назначенной фармакотерапии ИБС не проводилась. Как видно из табл. 1, на момент поступления на стационарное лечение в группе, получавшей стандартную терапию, 11/40 (27 %) пациентов имели средний уровень, 29/40 (73 %) пациентов – высокий уровень реактивной тревожности. В группе, получавшей комплексное лечение с мексикором, было отмечено следующее распределение по значению уровня тревожности: у 1/53 (2 %) больного наблюдалась низкая тревожность, у 15/53 (28 %) – средний уровень тревожности, а у 37/53 (70 %) обследуемых – высокий. В целом уровни реактивной тревожности на момент поступления на стационарное лечение в обеих клинических группах имели сходный характер.
По окончании лечения в группах наблюдалось значительное снижение количества больных с высоким уровнем реактивной тревожности и увеличение доли пациентов с ее низкими значениями. Однако статистически значимых различий между группами при этом не наблюдалось.
Абсолютные средние значения шкал тревожности и депрессии (табл. 2) до начала лечения в обеих исследуемых клинических группах были на достаточно высоком уровне.
Таблица 1
Распределение больных в клинических группах в зависимости от уровня реактивной тревожности
|
Уровень тревожности |
Стандартная терапия, абс. (отн., %) |
Стандартная терапия + мексикор, абс. (отн., %) |
||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
|
Низкий |
0 (0) |
24 (60)* |
1 (2) |
35 (66)* |
|
Средний |
11 (27) |
15 (37) |
15 (28) |
17 (32) |
|
Высокий |
29 (73) |
1 (3)* |
37 (70) |
1 (2)* |
|
Всего |
40 (100) |
53 (100) |
||
Примечание. * – р < 0,05 в сравнении с показателями до лечения.
Таблица 2
Показатели реактивной и личностной тревожности и уровня депрессии у больных псориазом с ИБС (M ± m)
|
Показатель Группа |
Реактивная тревожность |
Личностная тревожность |
Шкала депрессии Бека, |
|||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
|
Стандартное лечение (n = 40) |
52,2 ± 4,1 |
28,5 ± 1,6* |
58,27 ± 5,9 |
52,87 ± 4,1 |
31,8 ± 2,16 |
12,2 ± 1,3* |
|
Стандартное лечение + мексикор (n = 53) |
52,3 ± 3,2 |
23,6 ± 0,9*, 1 |
59,72 ± 4,8 |
52,51 ± 4,0 |
32,1 ± 1,3 |
9,23 ± 0,6*, 1 |
Примечание. (M ± m) – средняя арифметическая ± среднее квадратическое отклонение, * – р < 0,05 в сравнении с показателями до лечения, 1 – р < 0,05 в сравнении с показателями больных, получавших стандартное лечение.
По окончании лечения в обеих группах наблюдалось значительное снижение уровней реактивной тревожности. Так, у больных, получавших только стандартную терапию, в сравнении с показателями при поступлении в стационар было отмечено статистически значимое снижение ее уровня на 43 %. Лечение с мексикором способствовало еще большему снижению данного показателя, которое достигало 55 % (р < 0,05). Уровень реактивной тревожности после лечения с мексикором был на 17 % ниже, чем в группе сравнения, различия были статистически достоверны. По окончании терапии в обеих группах было отмечено незначительное снижение средних значений личностной тревожности, которое ни в одной из групп не достигало статистически значимых различий. При поступлении на стационарное лечение в обеих группах у пациентов преобладали высокие уровни личностной тревожности, свидетельствующие о том, что эта характеристика является устойчивой чертой темперамента больных псориазом и ИБС. По окончании лечения в обеих клинических группах отмечалось небольшое уменьшение доли больных с высоким уровнем личностной тревожности, которое не достигало статистически значимых различий в сравнении с показателями при поступлении в стационар. Существенных различий между группами при этом также не наблюдалось. Исходно повышенные абсолютные средние значения уровня депрессии в обеих клинических группах по окончании лечения значительно снижались. Так, в группе, получавшей стандартную терапию, уровень депрессии снизился на 61,6 % (р < 0,01), а после лечения с мексикором – на 71,2 % (р < 0,01), а его значения были на 24 % (р < 0,05) ниже, чем после стандартной терапии.
Как видно из рис. 1, по окончании лечения в обеих группах было отмечено статистически значимое уменьшение всех значений когнитивно-афферентной субшкалы. При этом наиболее выраженное снижение наблюдалось у пациентов, получавших комплексную терапию с мексикором: усредненные значения субшкал уменьшились на 56–81 % и в ряде случаев (ощущение невезучести, самоотрицание, самообвинение, наличие суицидальных мыслей) достигали статистически значимых различий с показателями больных, получавших только стандартное лечение.
Анализ компонентов субшкалы соматического проявления депрессии (рис. 2) показал их достоверное снижение после проведенного лечения в обеих группах в сравнении с их исходными значениями при поступлении в стационар. Однако при этом сохранялись повышенные значения в сравнении с нормативными значениями по показателям «пессимизм», «дисморфофобия», «трудности в работе», «озабоченность состоянием здоровья», «потеря сексуального влечения». Сравнение данных показателей между исследованными группами после лечения статистически значимых различий не выявило, что свидетельствует об отсутствии влияния на них мексикора.
Описанные сдвиги согласуются с характером распределения пациентов в клинических группах по уровню проявления депрессии (табл. 3).
Рис. 1. Изменение когнитивно-афферентных показателей депрессии (субшкалы с 1 по 13). Столбики: изменение значений индекса после стандартного лечения (темные) и стандартного лечения с мексикором (светлые) в процентах по отношению к их величинам до лечения. Примечание. 1 – печаль, 2 – пессимизм, 3 – ощущение невезучести, 4 – неудовлетворенность собой, 5 – чувство вины, 6 – ощущение наказания, 7 – самоотрицание, 8 – самообвинение, 9 – наличие суицидальных мыслей, 10 – плаксивость, 11 – раздражительность, 12 – чувство социальной отчужденности, 13 – нерешительность
Рис. 2. Изменение показателей соматического проявления депрессии (субшкалы с 14 по 21). Обозначения те же, что на рис. 1. Примечание. 14 – дисморфофобия, 15 – трудности в работе, 16 – бессонница, 17 – утомляемость, 18 – потеря аппетита, 19 – потеря веса, 20 – озабоченность состоянием здоровья, 21 – потеря сексуального влечения
На основании данных психоэмоционального исследования можно заключить, что включение мексикора в комплексную терапию больных псориазом в сочетании с ИБС сопровождалось более выраженным, чем при стандартном лечении, снижением реактивной тревожности и уровня депрессии. Личностная тревожность при этом существенно не изменялась. Вероятно, в основе полученных результатов могут находиться как улучшение общесоматического состояния больных вследствие повышения эффективности проводимой терапии, так и ноотропные эффекты препарата.
Таблица 3
Распределение больных в клинических группах в зависимости от уровня депрессии
|
Уровень депрессии |
Стандартная терапия, абс. (отн., %) |
Стандартная терапия + мексикор, абс. (отн., %) |
||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
|
Отсутствие |
0 (0) |
19 (47)* |
0 (0) |
25 (47)* |
|
Легкая |
4 (10) |
8 (20) |
0 (0) |
22 (42)* |
|
Умеренная |
3 (7) |
8 (20) |
3 (5) |
1 (2)1 |
|
Выраженная |
13 (33) |
5 (13) |
23 (44) |
5 (9)* |
|
Тяжелая |
20 (50) |
0 (0)* |
27 (51) |
0 (0)* |
|
Всего |
40 (100) |
53 (100) |
||
Примечание. * – р < 0,05 в сравнении с показателями до лечения, 1 – р < 0,05 в сравнении с показателями больных, получавших стандартное лечение.
Таким образом, исследование психологического статуса больных псориазом в сочетании с ИБС выявило у них высокую частоту тревожных и депрессивных состояний, что можно связать с характеристиками личностного профиля, формирующими повышенную готовность к развитию психосоматических расстройств. При этом необходимо отметить, что тревога и депрессия, ассоциированные с псориазом, по большей части носят нозогенный характер и обусловлены психотравмирующим воздействием и эстетическим дискомфортом, распространенными среди населения представлениями об опасности данного дерматоза, ограничениями, налагаемыми кожным заболеванием на качество жизни [4]. Известно, что качество жизни пациентов, страдающих псориазом, обусловлено не только клиническими проявлениями болезни (тяжесть и распространенность кожного процесса, локализация высыпаний, субъективные симптомы, частота обострений), но и в значительной степени психическим состоянием больных, у которых выявляется высокая распространенность тревоги и депрессии [2]. В связи с этими обстоятельствами полученные в данной работе результаты свидетельствуют о целесообразности включения мексикора в комплексную терапию больных псориазом в сочетании с ИБС не только для цитопротективного и антиоксидантного действия, но и для улучшения их психоэмоционального состояния.