Физиология и патология климактерического периода в течение многих лет привлекает внимание врачей разных специальностей. Это связано с системными осложнениями, обусловленными дефицитом эстрогенов в результате постепенного прекращения гормональной функции яичников [2, 4]. Период пре- и постменопаузы занимает практически треть социально активного периода жизни женщины. Поэтому совершенно очевидно, что патологическое течение климактерия (климактерический синдром – КС, урогенитальные нарушения, остеопороз) резко ухудшает состояние ее здоровья и качество жизни.
В последние годы рандомизированные исследования (РЕРI, HERS, WHI, MWS) доказали положительное влияние заместительной гормонотерапии (ЗГТ) на риск сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы, на состояние соединительной и мышечной ткани, кожи; возможность лечения климактерических симптомов, урогенитальных нарушений, проведение профилактики остеопороза (снижение частоты переломов позвоночника и шейки бедра) [3, 5].
Общеизвестно, что постменопаузальный остеопороз развивается в связи с дефицитом эстрогенов и представляет собой низкое содержание кальция в трабекулярной ткани, содержащей рецепторы половых стероидов и реагирующих на уровень эстрогенов в крови [1].
Многочисленные исследования последних лет показали, что использование ЗГТ в комплексной терапии постменопаузального остеопороза является эффективным и экономически оправданным как для лечения, так и для профилактики [4, 7].
Основным принципом ЗГТ на сегодня является выбор наиболее безопасных препаратов, которые можно применять у женщин с различной эстрагенитальной патологией. Выбор таких препаратов особенно важен при необходимости проведения длительной ЗГТ с целью профилактики и лечения остеопороза [2, 6].
Цель исследования
Определить состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у женщин, получающих ЗГТ по данным рентгеновской денситометрии, биохимических маркеров костного ремоделирования и костной резорбции, уровень липидного обмена.
Материалы и методы исследования
Нами обследовано 120 женщин в постменопаузальном периоде в возрасте 45–60 лет и длительностью постменопаузы от 1 до 7 лет.
Всем пациенткам перед назначением ЗГТ проводилось обследование: обязательное – консультация гинеколога, УЗИ гениталий (определение толщины эндометрия, при толщине эндометрия 8–10 мм проводилось диагностическое выскабливание с гистероскопией), маммография, РАР–мазок (онкоцитология); общий анализ крови. Кроме того, исследовали уровень липидов в крови (общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды), биохимические маркеры костного ремоделирования (остеокальцин) и костной резорбции (С-концевые телопептиды – CTx) в сыворотке крови, МПКТ с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Повторное исследование в том же объеме проводилось ежегодно.
УЗИ гениталий проводилось по стандартной методике на ультразвуковом сканере «Aloka» перед назначением ЗГТ и в динамике. Маммография выполнялась на аппарате «Sennograph-500T».
Уровень остеокальцина определяли иммунорадиометрическим методом с помощью набора Cis Bio International (Франция), СТх определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием тест-систем CrossLaps ELISA фирмы «Osteometer Bio Tech».
Состояние костной ткани определяли путем измерения МПКТ методом DXA с помощью аппарата Lunar Prodigy в поясничном отделе позвоночника (LI – LIV) и проксимальном отделе бедра (Neck и Total hip). Диагностика остеопороза осуществлялась согласно критериям ВОЗ (1994г.) по Т-критерию. Повторное исследование проводилось через год и оценивалось по проценту изменения МПКТ по сравнению с предыдущим.
Все пациентки были поделены на 3 группы:
В первую группу было включено 66 женщин, у которых исследуемые показатели находились в пределах нормы.
Во вторую группу – 43 пациентки, имеющие следующие отклонения: показатели Т-критерия соответствовали уровню остеопении (от – 1 до –2,5 SD) или остеопороза (ниже – 2,5 SD), повышенные показатели костной резорбции (СТх) и изменения в липидном спектре (повышение уровня липидов низкой и очень низкой плотности и снижение липидов высокой плотности).
Больные 1-й и 2-й групп были сопоставимы по возрасту и имели идентичные проявления климактерического синдрома: приливы, бессонница, эмоциональная лабильность, урогенитальные расстройства, что послужило поводом обращения к гинекологу. Пациенткам обеих групп назначалась ЗГТ (Фемостон 1/5) при длительности постменопаузы до 3 лет в сочетании с препаратами кальция (от 800 до 1200 мг) и витамина D (от 400 до 800 МЕ).
В третью группу (контрольную) – 11 пациенток без проявлений климактерического синдрома, имеющих исследуемые показатели в пределах нормы. Пациентки данной группы получали только препараты кальция.
Результаты исследования и их обсуждение
При комплексном обследовании пациенток 1-й группы Т-критерий соответствовал нормальным значениям и составил – 0,23 ± 0,16; СТх сыворотки крови – 0,73 ± 0,19 нг/мл; остеокальцин сыворотки крови – 21,34 ± 0,15 нг/мл; общий холестерин – 4,67 ± 0,17 ммоль/л; триглицериды – 1,8 ± 0,18 ммоль/л; ЛПВП – 1,78 ± ± 0,16 ммоль/л; ЛПНП – 1,91 ± 0,14 ммоль/л.
Легкая форма климактерического синдрома наблюдалась у 27 пациенток (40,9 %), средняя – у 33 (50 %) и тяжелая – у 6 (9,1 %) женщин.
При обследовании пациенток 2-й группы выявлены следующие результаты: Т-критерий соответствовал показателям остеопении – 1,43 ± 0,18 у 32 (74,4 %) женщин и остеопорозу – 2,78 ± 0,2 у 11 (25,6 %); СТх сыворотки крови – 1,243 ± 0,15 нг/мл; остеокальцин сыворотки крови – 32,51 ± 0,17 нг/мл; общий холестерин – 6,48 ± 0,15 ммоль/л; триглицериды – 2,71 ± 0,17 ммоль/л; ЛПВП – 1,32 ± 0,12 ммоль/л; ЛПНП – 3,52 ± 0,18 ммоль/л.
Легкая форма климактерического синдрома наблюдалась у 18 пациенток (41,8 %), средняя – у 23 (53,5 %) и тяжелая – у 2 (4,7 %) женщин.
У пациенток 3-й группы все показатели находились в пределах нормальных значений: Т-критерий – 0,14 ± 0,15; СТх сыворотки крови – 0,69 ± 0,18 нг/мл; остеокальцин сыворотки крови – 24,26 ± 0,17 нг/мл; общий холестерин – 4,59 ± 0,15 ммоль/л; триглицериды – 1,91 ± 0,17 ммоль/л; ЛПВП – 1,66 ± 0,14 ммоль/л; ЛПНП – 2,02 ± 0,16 ммоль/л. Клинических проявлений климактерического синдрома у данной категории пациенток не отмечалось.
Динамика показателей МПКТ в области (LI – LIV) и проксимальном отделе бедра для пациенток всех групп при обследовании в динамике через год представлена в табл. 1.
Из данной таблицы видно, что у женщин 1-й и 2-й групп, получающих комбинированную терапию (фемостон, препараты кальция и витамина Д) отмечались достоверные увеличения показателей МПКТ в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра. А у пациенток 3-й группы, не получающих ЗГТ, несмотря на прием препаратов кальция, отмечалось снижение МПКТ в вышеуказанных зонах. Эффективность комбинированной терапии оценивалась по уровню маркеров костной резорбции через 3, 6 и 12 месяцев, так как они рано реагируют на проводимое лечение в отличие от других методов исследования (DXA) и представлена в табл. 2.
При анализе показателей СТх было отмечено его увеличение во 2-й группе, включающей пациенток с остеопенией и остеопорозом. При назначении терапии данной категории женщин уже через 3 месяца наблюдалось снижение СТх на 32 %, которое сохранялось через 6 и 12 месяцев и соответствовало уровню здоровых пациенток. В 1-й и 3-й группах СТх достоверно не изменялся.
Исследование липидного спектра сыворотки крови на фоне терапии проводилось через 6 и 12 месяцев. В 1-й и 3-й группах изначально отмечались нормальные показатели общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, в процессе наблюдения достоверного изменения этих показателей не отмечалось. Наиболее выраженные изменения зарегистрированы во 2-й группе с исходно высокими показателями липидного спектра, данные представлены в табл. 3.
При анализе показателей липидного спектра во 2-й группе отмечено снижение общего холестерина на 23 % в процессе лечения, по сравнению с исходным, и достижение его целевого уровня, а также снижение ЛПНП на 32,4 % и повышение ЛПВП на 9 %. Изменение уровня триглицеридов было недостоверным.
На фоне проводимой терапии отмечалось купирование проявлений климактерического синдрома в 1-й и 2-й группах.
Выводы
1. Заместительная гормональная терапия является эффективным методом лечения постменопаузального остеопороза и профилактики снижения МПКТ, что подтверждается увеличением МПКТ во 2-й группе и отсутствием ее снижения в 1 группе.
2. Назначение только препаратов кальция не является достаточно эффективным методом профилактики снижения МПКТ, о чем свидетельствует снижение уровня МПКТ в 3-й группе.
Таблица 1
Показатели МПКТ в группах до и через год после начала терапии
|
Показатель МПКТ |
1-я группа n = 66 |
2-я группа n = 43 |
3-я группа n = 11 |
|
LI – LIV |
Увеличение на 2,7 % |
Увеличение на 5,6 % |
Уменьшение на 2,8 % |
|
Neck |
Увеличение на 2,1 % |
Увеличение на 3,9 % |
Уменьшение на 1,9 % |
|
Total hip |
Увеличение на 1,9 % |
Увеличение на 3,6 % |
Уменьшение на 2,1 % |
Таблица 2
Динамика показателей СТх в группах через 3, 6 и 12 месяцев терапии
|
СТх, нг/мл |
1-я группа n = 66 |
2-я группа n = 43 |
3-я группа n = 11 |
|
До начала терапии |
0,73 ± 0,19 |
1,243 ± 0,15 |
0,69 ± 0,18 |
|
Через 3 месяца |
0,71 ± 0,18 |
0,85 ± 0,16 |
0,59 ± 0,17 |
|
Через 6 месяцев |
0,69 ± 0,15 |
0,81 ± 0,15 |
0,61 ± 0,15 |
|
Через 12 месяцев |
0,7 ± 0,17 |
0,82 ± 0,17 |
0,58 ± 0,17 |
Таблица 3
Динамика показателей липидного спектра во 2-й группе через 6 и 12 месяцев терапии
|
Показатели липидного спектра |
||||
|
ХС, ммоль/л |
ТГ, ммоль/л |
ЛПНП, ммоль/л |
ЛПВП, ммоль/л |
|
|
До лечения |
6,48 ± 0,15 |
2,71 ± 0,18 |
3,52 ± 0,18 |
1,32 ± 0,12 |
|
Через 6 мес. |
6,11 ± 0,17 |
2,53 ± 0,15 |
2,99 ± 0,17 |
1,41 ± 0,15 |
|
Через 12 мес. |
5,01 ± 0,16 |
2,57 ± 0,16 |
2,38 ± 0,15 |
1,44 ± 0,16 |
3. Показатель костной резорбции СТх позволяет оценить эффективность терапии в ранние сроки.
4. Заместительная гормональная терапия достоверно снижает уровень общего холестерина, ЛПНП и повышает уровень ЛПВП, что вносит существенный вклад в профилактику сердечно-сосудистой патологии.