По данным ВОЗ (2013), 5,1 % детского населения мира являются инвалидами, из числа которых 0,7 % имеют тяжелые формы патологий [3]. Проблема ограничений возможностей здоровья (ОВЗ) среди детского населения в России остается приоритетной. Так, по данным Росстата, число детей-инвалидов в 2010 г. на территории РФ составили 495,3 тыс. человек (1,9 % детей) [9], по Красноярскому краю – 9,2 тыс. (1,5 %) [4]. На сегодняшний день данный показатель в нашем регионе вырос на 0,2 % и репрезентативен значениям по стране [8]. В структуре причин ОВЗ у детей Красноярского края первое место принадлежит психическим расстройствам (27,4 %), второе – болезням нервной системы (25,8 %), на третьем месте – врожденные аномалии (20,5 %) [5].
Общая численность обучающихся в общеобразовательных учреждениях для детей с ОВЗ в Красноярском крае за последние пять лет выросла в 1,1 раза, что позволяет своевременно проводить диспансерное наблюдение только 54,2 % детей и подростков [2, 8]. Вместе с тем Приказом Минздрава России от 21.12.2012 г. № 1348н «Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях» не регламентируются профилактические осмотры у врача-стоматолога [7]. Лица с ограниченными возможностями имеют серьезные физиологические, физические и интеллектуальные проблемы, что обусловлено сочетанием неблагоприятных социальных, психологических, биологических и генетических факторов. Вместе с тем происходит снижение адаптационных возможностей организма и возрастает потребность в деликатном оказании медицинских услуг в целом и стоматологических, в частности. Ведущим фактором высокой интенсивности и распространенности стоматологических заболеваний у детей с ОВЗ является невозможность выполнения рациональных мануальных навыков по гигиене полости рта [6, 10].
Необходимо отметить отсутствие специальных навыков у врача-стоматолога для грамотного общения с лицами с ограниченными возможностями здоровья. Так, в ходе оказания стоматологических услуг детям и подросткам с сенсорными нарушениями необходимо присутствие дополнительного персонала для установления диалога с ребенком [11]. Нарушение мобильности и координации движений у пациентов с расстройством статодинамической функции, сложности в концентрации внимания у лиц с умственной отсталостью и задержкой психического развития, а также возможные поведенческие проблемы у детей с психическими расстройствами исключают возможность длительных процедур и применение травмоопасных медицинских инструментов [1, 2]. Все вышеперечисленное способствует повышению тревожности ребенка, а также затрудняет и пролонгирует проведение стоматологических лечебных манипуляций.
Таким образом, на приоритетные позиции в проведении санации полости рта у детей с ограниченными возможностями здоровья выходят методы общего обезболивания.
Цель исследования
Стоматологическое лечение детей с ограниченными возможностями здоровья под общим обезболиванием является одним из эффективных методов плановой санации полости рта детей-инвалидов.
Задачи исследования
1. Проанализировать этапы подготовки ребенка с ограниченными возможностями здоровья (умственная отсталость, детский церебральный паралич – ДЦП) к проведению санации полости рта под общим обезболиванием.
2. Определить последовательность санации полости рта ребенка с ОВЗ в условиях общего обезболивания.
3. Оценить показатели плановой санации полости рта у детей с ОВЗ под общим обезболиванием.
Материалы и методы исследования
Клиническое исследование проводилось на базе отделения челюстно-лицевой хирургии Красноярской межрайонной детской клинической больницы № 5 (КГБУЗ «КМДКБ № 5») в период 2012–2014 гг. За 3 года под общим обезболиванием проведены плановые санации полости рта у 285 детей, из них 201 – (70,5 %) это дети с тяжелыми нарушениями интеллекта и опорно-двигательного аппарата (таблица).
В соответствии с задачами исследования проанализировали и определили этапы подготовки и стоматологической санации детей с ОВЗ под общим обезболиванием, определили количество пролеченных зубов по неосложненному и осложненному кариесу и количество удаленных зубов за 2012–2014 гг.
Полученные данные регистрировали в компьютерной базе данных, после чего производили их статистическую обработку. Вычисления выполняли с использованием расчетной функции в программе Excel для среды Windows.
Результаты исследования и их обсуждение
Отделение челюстно-лицевой хирургии Красноярской межрайонной детской клинической больницы № 5 оказывает квалифицированную медицинскую (стоматологическую) помощь детям краевого центра и районов Красноярского края. Специалисты отделения занимаются санацией полости рта под общим обезболиванием. В случае, когда стоматологическое лечение невозможно проводить под местным обезболиванием в связи с неустойчивой психикой, нарушениями чувствительности, восприятия, когнитивных и коммуникативных способностей, а также наличием хореического гиперкинеза и атетоза, тяжелыми пороками развития и др.
Стоматологическая санация с применением общего обезболивания – это плановое мероприятие, для которого требуется специальная подготовка. Подготовка детей с ограниченными возможностями здоровья к плановой санации под общим обезболиванием имеет следующие этапы:
Первый этап: осмотр врачом-стоматологом полости рта ребенка. Обследование ребенка начинается с выяснения характера стоматологического заболевания и планирования предстоящего объема вмешательства. Обычно правильно определить эти параметры не сложно, однако у детей с ОВЗ провести полный осмотр полости рта не всегда представляется возможным. В подобных случаях следует ограничиваться частичным осмотром и дополнить сведениями, полученными от родителей (опекунов), а окончательный стоматологический диагноз выставить после достижения анестезии. Также в ходе осмотра выявляется необходимость предварительного рентгенологического обследования челюстно-лицевой области. Далее оценивается объем работы и последовательность лечебных манипуляций. План работы составляется на 40–60 минут наркозного времени, принимая во внимание спокойное поведение ребенка, работу без перерыва даже на сплевывание, наличие ассистента и хорошее стоматологическое оснащение.
Структура детского контингента с ОВЗ, по основному заболеванию
|
Основное заболевание |
2012 г. абсол. число ( %) |
2013 г. абсол. число ( %) |
2014 г. абсол. число ( %) |
|
ДЦП |
15 (25,8 %) |
21 (30,4 %) |
25 (33,8 %) |
|
Умственная отсталость |
33 (74,2 %) |
48 (69,6 %) |
49 (66,2 %) |
|
Всего детей с ОВЗ |
48 (100 %) |
69 (100 %) |
74 (100 %) |
Второй этап подготовки: проведение дополнительного обследования, которое включает осмотр ребенка врачом-педиатром КМДКБ № 5. Педиатру предоставлялись сведения от участкового врача о перенесенных заболеваниях, эпидемиологическом окружении и возможности лечения зубов под общим обезболиванием. Педиатром детской хирургической больницы проводится оценка клинических анализов крови и мочи и оценивается состояние ребенка на момент осмотра.
Заключительным этапом подготовки детей с ОВЗ к лечению под общим обезболиванием является консилиум специалистов: врача-стоматолога, педиатра, анестезиолога-реаниматолога, на котором принималось решение о возможности санации, дате, времени лечения, периода выхода ребенка из наркоза и длительности периода наблюдения в стационаре.
С родителями проводилась беседа, в ходе которой объяснялись правила подготовки ребенка к лечению под общим обезболиванием, возможные осложнения, а также особенности реабилитации детей после санации.
Во время наркоза с пациентом работает бригада: врач-анестезиолог, врач-стоматолог, сестра-анестезист, ассистент стоматолога, санитарка операционного блока. Этапы санации детей с ограниченными возможностями здоровья под общим обезболиванием заключаются в следующем:
1. Лечебные манипуляции в ротовой полости начинали только после полного выключения сознания, релаксации мышц и наступления аналгезии (решение о начале работы принимает врач-анестезиолог).
2. Проведение санации начинали с наиболее сложных и болезненных манипуляций: препарирования глубоких кариозных полостей, эндодонтического вмешательства и др., последовательно на одной стороне челюсти, затем – на другой. Только после этого проводили пломбирование корневых каналов и кариозных полостей. Для медикаментозной обработки использовали лекарственные препараты, которые не имеют выраженных запахов (1,0 % перекись водорода, хлоргексидина биглюконат).
3. Для пломбирования каналов использовали пасты на основе эвгенола, для пломбирования кариозных полостей – стеклоиономерные цементы и компомеры, т.к. методика работы с ними наименее длительна и более удобна в условиях наркоза.
4. Удаление зубов проводили на последнем этапе санации.
Послеоперационный период до полного пробуждения ребенка проходит в специальной палате под наблюдением врача-анестезиолога и сестры-анестезиста. Обычно этот период длится от 40 минут до 1,5 часов, после чего ребенок просыпается и адаптируется после наркоза.
Родителям давали рекомендации по уходу за ребенком после общего обезболивания, времени приема пищи, рациональному питанию, повторному приему у стоматолога. В этот же день дети возвращались домой.
После проведения плановой санации полости рта рекомендовали проходить профилактические осмотры не реже трех раз в год, с обязательным обучением мануальным навыкам по рациональной гигиене полости рта.
При анализе проведенных плановых санаций детям с ограниченными возможностями здоровья выявлено, что возрастает количество детей, санированных под общим обезболиванием. Так, в 2013 году на 19,0 % и в 2014 году на 27,6 % увеличилось количество санированных детей в сравнении с 2012 годом.
В 2012 году просанировано детей до 14 лет – 42 (72,4 %), из них 2 ребенка – воспитанники детского дома-интерната для умственно отсталых детей; 15–17-летних подростков – 16 (27,6 %) человек. Вылечено всего 90 зубов, по поводу кариеса – 27 (30,0 %), по поводу осложненного кариеса – 63 (70,0 %) зуба. Удалено по поводу периодонтитов и физиологической смены 174 зуба (10 постоянных и 164 временных зуба). Ввиду множественного поражения кариесом зубов у 7 детей (12,1 %) проводилась санация под общим обезболиванием в два посещения.
В 2013 году санация полости рта проведена 52 детям (75,4 %) до 14 лет и 17 подросткам до 18 лет (24,6). Вылечено всего 126 зубов, по поводу кариеса – 34 (2,7,0 %), по поводу осложненного кариеса – 92 (73,0 %) зуба. Удалено по поводу периодонтитов и физиологической смены 63 (9 постоянных, 54 временных) зуба.
В 2014 году 53 (71,6 %) ребенка до 14 лет и 21 (28,4 %) подросток проходили лечение зубов под общим обезболиванием в КМДКБ № 5. Вылечено всего 212 зубов, по поводу кариеса – 37 (17,5 %), по поводу осложненного кариеса – 175 зубов (82,5 %). Удалено по поводу периодонтитов и физиологической смены 75 зубов (16 постоянных, 59 временных). На повторную санацию к врачу-стоматологу под общим обезболиванием (2014 г.) обратились 5 пациентов (6,8 %), которые были просанированы в 2013 году. У данных детей отмечался прирост новых кариозных полостей, кариес депульпированных зубов за счет частичного скола стенок коронок постоянных зубов.
Таким образом, несмотря на совершенствование местной анестезии в стоматологии, санация под общим обезболиванием должна существовать, особенно для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (большинство их которых инвалиды).
Выводы
1. Наиболее частым показанием к общему обезболиванию при санации полости рта явился патологический психоневрологический статус, наследственные болезни и синдромы, а также лабильная нервная система с непреодолимым страхом перед манипуляциями у детей.
2. Для эффективного стоматологического лечения под общим обезболиванием требуется специальная подготовка пациента и взаимодействие родителей (опекунов) и медицинского персонала хирургического стационара.
3. Хирургическая санация полости рта под общим обезболиванием проводится в конце терапевтической санации.
4. Для своевременного выявления, лечения и качественного осуществления профилактики стоматологических заболеваний необходимо взаимодействие родителей, педиатров, узких специалистов с врачом-стоматологом.
В заключение считаем возможным подчеркнуть, что хорошая организация анестезиологической службы, включающая четкое и правильное определение показаний и противопоказаний к виду и способу обезболивания, реальную оценку состояния ребенка, адекватное и технически грамотное анестезиологическое и стоматологическое обеспечение на всех этапах пребывания его в стационаре являются залогом и гарантией успешной работы и стоматологического здоровья пациентов.