У больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей проблема оценки результатов лечения и выбора показаний к хирургическому лечению, в первую очередь, связана с недостаточным развитием методов динамического обследования данной категории больных. По большому счету целью лечения вторичной лимфедемы является уменьшение объема поражённой конечности [1]. С другой стороны, увеличение объёма обусловлено увеличением объема интерстициальной жидкости, жировой ткани и межуточного вещества, соединительной ткани, образующей каркас подкожной клетчатки [2]. Несмотря на большое количество предложенных специальных методик обследования, получаемые результаты являются скромными. Об этом свидетельствует и тот факт, что в современной клинической практике основными остаются антропометрические и клинические методы оценки выраженности заболевания. Однако на современном этапе развития хирургической лимфологии их использование представляется недостаточным [3].
Кроме того, отсутствие метода, позволяющего проводить раннее выявление пациентов с угрозой развития постмастэктомического отека, приводит к их позднему обращению в специализированное лечебное учреждение. В настоящее время из методов оценки параметров лимфооттока наибольшее распространение имеет лимфосцинтиграфия [4]. Несмотря на то что лимфосцинтиграфия признана «золотым стандартом» в лимфологии, это метод является инвазивным, требует наличия специализированной радиоизотопной лаборатории [5], дает представление о нарушении лимфатического оттока, но не позволяет оценить объемные характеристики пораженной конечности.
Таким образом, разработка новых количественных методов оценки выраженности изменений в мягких тканях при постмастэктомической лимфедеме является важной и актуальной задачей современной клинической лимфологии [6]. Разработка новой комплексной диагностической программы позволит определить показания к различным видам консервативного и хирургического лечения.
Цель исследования
Изучить взаимоотношения параметров артериального притока и объема пораженной конечности у больных с постмастэктомической лимфедемой.
В задачи исследования входило:
1. Изучение изменения параметров допплерометрии и волюмометрии у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей III–IV степени.
2. Изучение корреляционных связей показателей волюмометрии, допплерометрии у больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей III–IV степени.
Материалы и методы исследования
В ходе работы было обследовано 18 больных с вторичной постмастэктомической лимфедемой верхней конечности III–IV степени, находившихся длительно под наблюдением в клинике НИИКЭЛ. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом НИИКЭЛ.
У больных с третьей степенью заболевания отек носил постоянный характер. В некоторых случаях наблюдалась мацерация кожи в межпальцевых промежутках. Кожа была склерозированной, утолщенной, с трофическими расстройствами, с явлениями гиперкератоза, часто не бралась в складку. Иногда на коже наблюдались папилломатозные разрастания.
У больных с отеком четвертой степени на фоне резко выраженной деформации конечности отмечались трофические нарушения. Как правило, отек занимал всю верхнюю конечность. Нередко наблюдались трещины в коже с признаками лимфореи, изъязвлениями, а также ограничением движений в конечности. Возраст обследуемых женщин колебался от 43 до 77 лет, у 9 пациенток (50 %) была поражена правая верхняя конечность, соответственно у 9 (50 %) – была поражена левая верхняя конечность. Таким образом, у всех больных имелся односторонний лимфатичекий отек верхних конечностей. В исследование не включались больные с отеками иного генеза. Критерием включения пациентов являлся лимфатический отек верхней конечности III–IV степени с наличием фиброзных изменений в подкожной клетчатке на стороне поражения. С целью разработки комплексной диагностической программы обследования всем пациентам проводилось допплерометрическое исследование скоростных и объемных показателей кровотока в плечевой артерии верхних конечностей, волюмометрия обеих верхних конечностей. Исследование проводилось при помощи сканера «Imagic sigma 5000» производства фирмы «Kontron» с мультичастотным датчиком в 5–12 МГц на рабочей частоте 7 МГц.
Допплерометрия обеих верхних конечностей выполнялась больным в положении лежа на спине, исследуемая конечность лежит вдоль туловища. Датчик устанавливался на уровне верхней трети плеча в проекции a.brachialis, визуализация – в продольном сечении a.brachialis. Исследование проводилось в строго симметричных участках на пораженной и здоровой конечностях. Данная методика позволила оценить параметры артериального кровотока в магистральных сосудах обеих верхних конечностей (усредненную скорость по времени (TAV, см/сек), минутный объем кровотока (Vvol, мл/мин). Волюмометрия проводилась по принципу вытеснения жидкости, равного объему конечности, при погружении ее в градуированный сосуд, что, по нашему мнению, дает наиболее достоверные результаты.
Результаты исследования и их обсуждение
При сравнении данных допплерометрии пораженной верхней конечности и здоровой верхней конечности было выявлено также достоверное увеличение усредненной скорости по времени артериального кровотока на 47,6 % (5,19 ± 3,69 см/сек), увеличение объемного артериального кровотока на 92,5 % (61,78 ± 53,67 мл/сек) на стороне поражения (табл. 1).
У больных с вторичной лимфедемой верхних конечностей III–IV степени при проведении волюмометрии было отмечено достоверное увеличение объема пораженной конечности (V, см3) на 45,4 % (1578,67 ± 398,98 см3) при сравнении со здоровой верхней конечностью (табл. 2).
При анализе данных была выявлена сильная положительная корреляция между разностью усредненной скорости артериального кровотока и разностью объемов верхних конечностей, между разностью объема артериального кровотока и разностью объемов верхних конечностей. Коэффициенты корреляции r (ΔTAV : ΔV) и r (ΔVvol : ΔV) составили соответственно 0,788 и 0,808 (ΔV – разница объемов верхних конечностей, где ΔTAV – разность усредненной скорости артериального кровотока в конечностях, ΔVvol – разница объемного артериального кровотока в верхних конечностях (рисунок).
Таблица 1
Данные допплерометрии обеих верхних конечностей, (M ± m, n = 18)
|
Пораженная верхняя конечность |
Здоровая верхняя конечность |
|
|
TAV, см/сек |
16,09 ± 4,43* |
10,90 ± 1,96 |
|
Vvol, мл/мин |
128,5 ± 26,63* |
66,72 ± 13,41 |
Примечание. *различия достоверны в сравнении с показателями на здоровой конечности, р < 0,05.
Таблица 2
Данные волюмометрии обеих верхних конечностей, (M ± m, n = 18)
|
Пораженная верхняя конечность |
Здоровая верхняя конечность |
|
|
V, см3 |
5056 ± 550,2* |
3477,33 ± 330,61 |
Примечание. *различия достоверны в сравнении с показателями на здоровой конечности, р < 0,05.
Корреляция между разностью усредненной скорости артериального кровотока и разностью объема верхних конечностей
Таким образом, по данным волюмометрии у больных постмастэктомической лимфедемой 3–4 степени отмечается увеличение объема пораженной верхней конечности на 45,4 % относительно здоровой верхней конечности, что является следствием патогенетических изменений при постмастэктомической лимфедеме верхних конечностей; достоверное увеличение объемного артериального притока в 2 раза относительно здоровой верхней конечности; достоверное увеличение объемного артериального притока на единицу массы конечности на стороне поражения в 1,5 раза. Некоторые авторы подобное явление связывали с повреждением нервных симпатических ветвей в результате радикального лечения по поводу злокачественных новообразований молочной железы, что приводило к потере тонуса кровеносных сосудов [7]. Данная гипотеза была сформулирована на основании результатов допплерометрии, так как в исследовании использовался единственный метод ультразвуковой диагностики. В ходе настоящей работы были получены аналогичные результаты, то есть увеличение скорости и объема артериального кровотока на стороне пораженной верхней конечности в сравнении со здоровой верхней конечностью. Применение дополнительных методов обследования волюмометрии показало, что изменение параметров артериального кровотока находится в прямой положительной корреляционной зависимости от увеличения объема тканей пораженной верхней конечности. Сочетание допплерометрического и волюмометрического методов позволяет дать количественную характеристику объемных показателей пораженной конечности и может служить инструментом динамической оценки течения постмастэктомической лимфедемы и эффективности заболевания.