Scientific journal

Advances in current natural sciences

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

Основными способами диагностики ишемического инсульта являются магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). При этом компьютерная томография получила наибольшее распространение. В большинстве неврологических клиник мира, даже имеющих МР-томографы, КТ остается основным методом исследования больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Точность КТ-диагностики (по сравнению с МРТ) у больных с полушарными инсультами выросла за последние годы с 56 до 95 % и даже 100 %. Недостатком КТ является то, что маленькие ишемические инсульты выявляются позже, чем большие. Вероятность выявления лакунарных инфарктов в течение первых 24 часов мала [2]. Из-за артефактов, возникающих от пирамид височных костей, возникают трудности обнаружения на КТ небольших инфарктов ствола мозга и мозжечка [3]. При этом зона инсульта начинает выявляться на КТ-изображениях через 10–14 ч от начала заболевания. При МРТ в режиме Т2 повышение сигнала при ишемическом инсульте наблюдается обычно на несколько часов раньше, чем гиподенсивные изменения на КТ-изображениях. Это связано с высокой чувствительностью Т2 к повышению содержания воды в веществе мозга. Но точное определение объема поражения при ишемическом инсульте, а также выявление мелких участков ишемического повреждения мозга вблизи ликворных пространств на обычных Т2 затруднено в связи с высоким сигналом от цереброспинальной жидкости. В этих случаях предпочтительно выполнение программы FLAIR. В зоне ишемического инсульта на Т1 режиме отмечается умеренное снижение сигнала, малоинформативное для диагностики ишемии. Эти изменения сохраняются в течение первой недели заболевания [4]. Таким образом, часть ишемических инсультов не диагностируется при проведении МРТ или КТ (ранние сроки проведения исследования, нахождение очага инсульта вблизи ликворных пространств или пирамид височных костей, малые размеры очага). Нельзя забывать, что в ряде больниц отсутствует возможность проведения какой-либо томографии.

Методы лабораторной диагностики для ретроспективной оценки перенесенного инсульта практически не изучены. В литературе описан способ ретроспективной диагностики атеротромботического подтипа ишемического инсульта, при котором из венозной крови пациента, перенесшего инсульт, выделяют клеточную суспензию, в которой впоследствии 62 часа определяют уровень общего холестерина, высвобождаемого лейкоцитами. По уровню данного показателя выше 0,150 ммоль/л ставится диагноз атеротромботического подтипа ишемического инсульта [9]. Недостатком данного способа является использование только одного биохимического показателя, который может меняться в зависимости от проводимого медикаментозного лечения, например, на фоне приема липидоснижающих средств или изменения количества лейкоцитов (прием лекарственных препаратов, инфекционные и вирусные заболевания). Нет данных о возможности применения методов лабораторной диагностики для ретроспективного анализа клинического течения заболевания (был или нет ишемический инсульт) в группе высокого риска инсульта (стенозы более 75 %, окклюзии МАГ).

Поэтому целью нашей работы было повышение точности диагностических критериев клинической значимости (симптомный или асимптомный) стенозов высокой степени и окклюзий магистральных артерий головы с помощью лабораторной диагностики.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находился 31 пациент (13 женщин и 18 мужчин, возраст от 49 до 84 лет) с атеросклеротическим поражением МАГ более 75 %. До начала исследования 16 из них перенесли ишемический инсульт (сроки после перенесенного ОНМК – от 1 до 8 лет). Всем пациентам проводили допплерографию брахиоцефальных и интракраниальных артерий (УЗДГ БЦА, ТКДГ) (допплерограф «Ангиодин», Биосс) и дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий (ультразвуковой сканер EUB-8500,HITACHI).

Всем больным проводили комплексное биохимическое исследование системы гемостаза, липидного спектра крови, показателей дисфункции эндотелия, маркеров активности атеросклеротического процесса. Материалом служила только венозная кровь. Особое внимание уделялось правилам проведения доаналитического этапа, все элементы которого были максимально стандартизованы.

Уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) были измерены стандартным автоматическим методом (автоанализатор ADVIA-1650 и Diasis, (Bayer) и рассчитаны по формуле Фрайдевальда [5]. Определяли холестериновый коэффицент атерогенности (КА) [5].

При хронических тромботических заболеваниях тромбоциты участвуют в наиболее ранних, трудновыявляемых, стадиях тромботического процесса, а именно, в фазе изменения формы клеток и образования первичных внутрисосудистых агрегатов. Поэтому проводили морфофункциональную оценку тромбоцитов под фазовоконтрастным микроскопом [7]. Помимо оценки формы тромбоцита производили подсчет агрегатов разного размера, приходящихся на 100 свободных тромбоцитов.

Стандартную коагулограмму (активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый тест по Квику (ПТ), фибриноген, тромбиновое время (ТВ), фактор VIII, антитромбин III, антиген фактора Виллебранда) и определение Д-димера выполняли на коагулометре фирмы STA COMPACT «Diagnostica Stago» (Roсhe). Ристомицин кофакторную активность фактора фон Виллебранда изучали на агрегометре Solar. У части образцов протромбиновый тест, концентрацию фибриногена и активность антитромбина III определяли на автоматическом коагулометре Helena. Проводили определение показателей генерации тромбина в бестромбоцитной плазме по методу Calibrated Automated Thrombin Generation Assay на планшетном флюориметре Fluoroskan Ascent (Thermo Fisher scientific). Для активации процесса коагуляции использовали триггер (PPP-reagent 5 pM), содержащий тканевой фактор (в конечной концентрации 5 пикомоль/л) и фосфолипиды (конечная концентрация составляла 4 мкм/л).

Оценку уровня гомоцистеина проводили иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы Axis-shield. Уровень высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) определяли на автоанализаторе «Modular P» фирмы Roсhe. Активность системы фибринолиза определяли по Хагеман-зависимому лизису эуглобулиновой фракции по общепринятой методике [6]. Определение концентрации ассоциированного с беременностью протеина плазмы А производили методом иммуноферментного анализа с помощью специфического набора реагентов (Diagnostic Systems Laboratories INC, США), в соответствии с инструкцией. Количество микровезикул определяли методом проточной цитометрии [8].

Для выявления данных (переменных), максимально влияющих на результат, и построения прогнозирующей функции проводилась процедура пошагового дискриминантного анализа [1]. В качестве группирующей (результирующей) переменной использовалась качественная переменная – наличие инсульта (0 – отсутствие инсульта, 1 – наличие хотя бы одного инсульта). В качестве дискриминантных переменных, способных быть индикаторами заболевания, использовались следующие переменные:

1) возраст, лет,

2) АПТВ, индекс,

3) ПТ,

4) фибриноген, г/л,

5) ТВ, сек,

6) фактор VIII, %,

7) антиген фактора Виллебранда, %,

8) активность фактора Виллебранда %,

9) антитромбин III, %,

10) Д-димер, для этого показателя применяли на абсолютные значения, подготовили порядковую переменную с семью градациями признака (значение 0 мг/мл – это градация 1, менее 500 мг/мл – градация 2, от 500 до 1000 мг/мл – градация 3, от 1000 мг/мл – градация 4, 2000 мг/мл – градация 5, от 2000 до 3000 мг/мл – градация 6, более 3000 мг/мл – градация 7,

11) гомоцистеин, мкмоль/л,

12) лизис эуглобулиновой фракции, с,

13) дискоциты, %,

14) дискоэхиноциты, %,

15) сфероциты, %,

16) сфероэхиноциты, %,

17) сумма активных форм тромбоцитов, %,

18) число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты,

19) число малых агрегатов,

20) число средних и больших агрегатов,

21) Lag фаза в тесте определения эндогенного тромбинового потенциала,

22) тест определения эндогенного тромбинового потенциала (ETP), nM,

23) Peak в тесте определения эндогенного тромбинового потенциала,

24) ttPeak (время до пика) в тесте определения эндогенного тромбинового потенциала,

25) Lag фаза в тесте определения микровезикул,

26) соотношение количества микровезикул к данным в тесте определения эндогенного тромбинового потенциала,

27) Peak в тесте определения микровезикул,

28) ttPeak (время до пика) в тесте определения микровезикул,

29) СРБ, г/л,

30) ЛПОНП, ммоль/л,

31) ЛПНП, ммоль/л,

32) ЛПВП, ммоль/л,

33) ОХС, ммоль/л,

34) ТГ, ммоль/л,

35) КА.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлены четыре дискриминантные переменные (по которым можно разделить всю совокупность пациентов на имеющих и не имеющих инсульт) и соответствующие коэффициенты, которые могут быть проинтерпретированы: чем больше коэффициент, тем больше вклад соответствующей переменной в дискриминацию (разделение) совокупностей (табл. 1, 2).

Таблица 1

Составлена дискриминантная функция:

D = 31,913*v1 + 0,04*v2 + 0,812*v3 – – 2,255* v4 – 165,19. (1)

Значение D вычисляется для каждого конкретного пациента по выражению (1). Если D > 0, то у пациента предположительно нет инсульта, в противном случае – есть.

Приводим % правильной классификации с использованием дискриминантной функции в группе 31 пациента, с гемодинамически значимыми стенозами МАГ. Из них исходно 16 человек перенесли ишемический инсульт по клиническим данным, подтвержденным данными МРТ или КТ.

Клинические и томографические данные с вероятностью 100 % совпадают с классификацией по приведенной дискриминантной функции для больных, не переносивших ишемический инсульт. В группе пациентов, переносивших инсульт – % правильной классификации составил 91,66 % (в нашем исследовании расхождение в одном случае, где по данным нашей дискриминантной функции инсульта не было). В целом можно говорить об очень высокой степени точности (97 %) % правильной классификации по предлагаемому способу ретроспективной диагностики перенесенного ишемического инсульта.

Пример 1. Больная М., 52 года, жалобы на шум в голове и головокружение. В анамнезе: около 20 лет страдает гипертонической болезнью 3 стадии, ИБС. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Дислипидемия 2б типа. При осмотре: очаговой неврологической симптоматики нет. Аускультативно – шум над проекцией левой внутренней сонной артерии.

УЗДГ, ТКДГ– грубый стеноз левой внутренней сонной артерии (ВСА), гемодинамически малозначимый стеноз (менее 75 %) правой ВСА, гемодинамически значимый стеноз (более 75 %) левой подключичной артерии и синдром подключично-позвоночного обкрадывания (ППО), стеноз правой подключичной артерии с переходным синдромом ППО. Височные окна непроницаемы, кровоток в глазничных артериях и сифонах ВСА, основной артерии – без особенностей. ДС – стенозы бифуркаций обеих общих сонных артерий (ОСА) гетерогенными атеросклеротическими бляшками – 80 % слева, 60 % справа. Гетерогенная с очаговым кальцинозом, концентрическая атеросклеротическая бляшка в устье левой ВСА, протяженностью до 1,8 см, стеноз по допплеру 75–80 %, планиметрически 80–85 %, поверхность ее неровная, без явного изъязвления. В приустьевом отделе правой ВСА лоцируется концентрическая бляшка с неровной поверхностью и «рыхлой» дистальной частью, стеноз планиметрически 50–55 %, дистальный отдел правой ВСА имеет патологическую извитость, которая соответствует 60 % стенозу, стеноз левой подключичной артерии – 90 % с полным синдромом ППО, стеноз устья правой подключичной артерии 60 % с переходным синдромом ППО.

Данные липидограммы – значительное повышение уровня ОХС крови (8,51 ммоль/л), повышение содержания ТГ (2,55 ммоль/л), ЛПНП (6,04 ммоль/л), ЛПОНП (1,17 ммоль/л), концентрация ЛПВП – 2,12 ммоль/л, ИА – 4,55 (гиперлипидемия 2Б типа), ЕТР – 1854,33 nM, д-димер – 0 мг/мл.

На клинико-консультативной сосудистой комиссии решался вопрос о возможности каротидной двусторонней эндоатерэктомии. Но учитывая отсутствие очага инсульта на МРТ и нежелание пациентки оперироваться, от операции было решено воздержаться.

Была проведена диагностика перенесенного инсульта предлагаемым способом. В соответствии с табл. 3 вычислили значение дискриминантной функции.

D = 31,913* ЛПВП + 0,040* ETP + 0,812* Возраст – 2,255* Д-дим. – 165,190 > 0.

Пример 2. Больной В., 73 года, обратился с жалобами на головные боли, шум в голове. Из анамнеза известно, что около 15 лет страдает гипертонической болезнью 3 стадии, ишемической болезнью сердца, перенес ОИМ в 2009 г. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Дислипидемия 2б типа. В 01.2011 перенес эпизод преходящей слабости в левых конечностях около 2–3 суток, на фоне гипертонического криза, за медицинской помощью не обращался. При осмотре: очаговой неврологической симтоматики нет, симптомы орального автоматизма. Аускультативно – шум над проекцией правой внутренней сонной артерии. УЗДГ, ТКДГ – грубый стеноз правой ВСА 75–80 %. ДС БЦА – стенозы бифуркаций обеих ОСА гетерогенными атеросклеротическими бляшками – 80 % справа, 30 % слева. Гетерогенная с очаговым кальцинозом, концентрическая атеросклеротическая бляшка в устье правой ВСА, протяженностью до 1,5 см, стеноз по допплеру 75–80 %, планиметрически 80 %, поверхность ее неровная. Липидограмма – повышение уровня ОХС крови (6,72 ммоль/л), повышение содержания ТГ (2,35 ммоль/л), ЛПНП (5,04 ммоль/л), ЛПОНП (1,24 ммоль/л), концентрация ЛПВП – 1,1 ммоль/л, ИА – 6,1 (гиперлипидемия 2Б типа). Эндогенный тромбиновый потенциал – 1648 nM, д-димер – 2756 мг/мл.

Таблица 3

МРТ: небольшой ишемический очаг в правой теменно-затылочной области 10 на 8 мм.

На клинико-консультативной сосудистой комиссии решался вопрос о возможности каротидной правосторонней эндоатерэктомии. Учитывая наличие очага инсульта на МРТ, больной был направлен на оперативное лечение.

Были проведены исследования предлагаемым способом. В соответствии с табл. 4 вычислили значение дискриминантной функции.

D = 31,913* ЛПВП + 0,04* ETP + 0,812* Возраст – 2,255* Д-дим. – 165,19 < 0.

Заключение

Комплексное лабораторное обследование пациентов способно повысить точность диагностики перенесенного ишемического инсульта у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями магистральных артерий головы, что играет важную роль при назначении операции. Полученная нами дискриминантная функция, включающая всего 3 биохимических показателя и возраст пациента, является простым, неинвазивным, информативным новым подходом, помогающим в дифференциальной диагностике клинической значимости атеросклероза артерий, питающих мозг. Применение полученной нами дискриминантной функции, позволяет выполнить диагностику при отсутствии возможности проведения МРТ или КТ. По полученным в работе результатам получен патент РФ.