Научный журнал
Успехи современного естествознания
ISSN 1681-7494
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,736

ОЦЕНКА ВРЕМЕННОГО ФАКТОРА ОПЕРАЦИИ НА ДИНАМИКУ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Виссарионов С.В. 1 Белянчиков С.М. 1 Солохина И.Ю. 1 Кокушин Д.Н. 1
1 ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России
Проведена оценка динамики неврологических нарушений у детей с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и грудопоясничном отделе позвоночника в зависимости от сроков проведенного хирургического лечения, прошедших от момента повреждения. Наиболее полноценное и быстрое восстановление неврологических функций у детей с осложненными переломами позвоночника грудной и грудопоясничной локализации отмечается при выполнении хирургического лечения в первые 6–12 часов от момента повреждения, когда основная причина неврологического дефицита связана со сдавлением спинного мозга и его элементов.
травма позвоночника и спинного мозга у детей
позвоночно-спинномозговая травма
шкала ASIA
хирургия позвоночника
Белова А.Н., Прокопенко С.В. Нейрореабилитация. – 3-е изд., перераб. и доп. – М., 2010. – 1288 с.
Белянчиков С.М. Тактика лечения нестабильных и осложненных переломов позвоночника грудной и поясничной локализации у детей: Дисс…. кан. мед. наук. СПб., 2012. – 161 с.
Виссарионов С.В., Белянчиков С.М., Солохина И.Ю., Икоева Г.А., Кокушин Д.Н. Характер неврологических нарушений у детей с осложненными повреждениями позвоночника в грудном и поясничном отделах до и после хирургического лечения // Хирургия позвоночника. – 2014. – № 3. – С. 8–21.
Виссарионов С.В., Белянчиков С.М. Оперативное лечение детей с осложненными переломами позвонков грудной и поясничной локализации // Травматол. и ортопед. России. – 2010. – № 2. – С. 48–50.
Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Нейротравматология. – М., 1994. – 356 с.
Морозов И.Н. Оценка эффективности восстановительного лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 3. – С. 108–113.
Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. – Новокузнецк, 2003. – С. 37–38.
Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., Дулаев А.К. и др. Организация специализированной медицинской помощи пострадавшим и больным с неотложной хирургической патологией позвоночника в условиях мегаполиса // IX съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. – Саратов, 2010. – С. 717.
American Spinal Injury Association and International Medical Society of Paraplegia, eds. Reference manual of the international standards for neurological classification of spinal cord injury. Chicago, IL: American Spinal Injury Association; 2003.
DeVivo M.J. Epidemiology of traumatic spinal cord injury: trends and future implications. Spinal Cord. 2012; 50: 365–372.
National Spinal Cord Injury Statistical Center (University of Alabama at Birmingham): Spinal cord injury facts and figures, April 2009.
Yugué I., Aono K., Shiba K., et al. Analysis of the risk factors for severity of neurologic status in 216 patients with thoracolumbar and lumbar burst fractures. Spine. 2011; 36(19): 1563–1569.

Повреждения позвоночника и спинного мозга у детей до настоящего времени остается актуальной и до конца не решенной медико-социальной проблемой. Частота переломов позвоночного столба в сочетании с повреждением спинного мозга варьируется от 15 до 80 случаев на один миллион населения [7, 10, 11]. В США ежегодно регистрируется от 18 до 38 тысяч повреждений позвоночника, 20 % из них сопровождается параплегией, при этом средний возраст пострадавших составляет 38 лет [12]. У детей травма позвоночника среди всех повреждений костно-мышечной системы колеблется от 0,65 % до 9,47 % [2, 4]. По данным детских стационаров Санкт-Петербурга за 2010–2013 годы ежегодно переломы позвоночника составляют 5–7 % в общей структуре травм опорно-двигательного аппарата [3]. Основными причинами повреждений позвоночника и спинного мозга, по данным литературы, являются дорожно-транспортные происшествия и кататравма [2, 3, 8, 10, 11]. По мнению ряда исследователей, восстановление двигательных функций нижних конечностей при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня сегмента Тh9 маловероятно [1, 5, 6, 10]. К признакам, благоприятным в отношении восстановления ходьбы, относят возможность сгибания нижних конечностей в тазобедренных суставах, сохранность функции разгибателей бедра, хотя бы на одной стороне, а также чувствительности в голеностопных и тазобедренных суставах [5]. Другие исследователи утверждают, что если у пациентов с синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга стабильно сохраняется и в течение первых 2 суток от момента хирургического вмешательства не наступает минимального регресса со стороны чувствительных и двигательных нарушений, то рассчитывать на частичное восстановление потерянных функций можно только в 25 % наблюдений [1].

По нашему мнению, восстановление двигательной функции у детей с позвоночно-спинномозговой травмой зависит не только от уровня и характера травмы, но и от сроков оперативного лечения. В доступной литературе мы не нашли исследований, освещающих динамику и темпы восстановления неврологических нарушений в зависимости от сроков выполненного хирургического лечения.

Таблица 1

Распределение пациентов по характеру повреждения позвоночника и сроков хирургического лечения

Характер

повреждения

 

 

 

Локализация

повреждения

 

 

Сроки

хирургического лечения

Тип А3

Тип В

Тип С

Всего

Грудной

Грудопоясничный

Грудной

Грудопоясничный

Грудной

Грудопоясничный

Первые 6–12 часов от момента травмы (I группа)

6

2

8

От 12 часов до 3 дней (II группа)

2

2

4

От 3 дней до 14 дней (III группа)

4

2

2

8

Более 14 дней (IV группа)

4

2

2

6

2

16

Итого

4

14

2

10

6

36

 

Цель исследования

Оценка динамики неврологических нарушений у детей с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном отделе позвоночника и грудопоясничном переходе с учетом сроков проведения хирургического лечения и тяжести повреждения спинного мозга.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов хирургического лечения 36 детей (24 мальчика и 12 девочек) в возрасте от 3 до 17 лет с повреждениями грудного отдела и грудопоясничного перехода позвоночника, сопровождающиеся различной выраженностью неврологического дефицита. Для оценки костных повреждений позвоночника использовали классификацию F. Magerl. Переломы типа А3 встречались у 18 (50 %) пациентов, типа В – у 2 (5,6 %) и типа С – у 16 (44,4 %) детей. По локализации повреждения позвоночника распределялись следующим образом: грудной отдел позвоночника – 16 (44,4 %) пострадавших, грудопоясничный переход (Th10-L2) – 20 (55,6 %) пациентов.

Давность повреждения позвоночника и спинного мозга у пациентов до поступления в стационар варьировалась от нескольких часов до 18 месяцев от момента повреждения. Все пострадавшие были разделены на 4 группы в зависимости от сроков оперативного лечения. Согласно данным в табл. 1 в первые 6–12 часов от момента травмы поступило и прооперировано 8 детей, в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы – 4 пациента, в раннем периоде – 8, в промежуточном и в позднем периодах – 16 детей. Для оценки неврологического статуса пациентов использовали шкалу ASIA [9]. По балльной оценке функций у пацентов 1 группы двигательные нарушения составили 50–52 балла, чувствительные – 40–100 баллов, во 2 группе – 50–76 баллов и 64–94 балла, в 3 группе – 52–66 баллов и 32–104 балла, в 4 группе пациентов – 50–60 баллов и 24–80 баллов соответственно. Из 36 пациентов 16 больных имели исходный уровень неврологического дефицита тип А, 14 – тип В, 4 больных – тип С и у 2 пациентов неврологические нарушения соответствовали типу D. Синдром полного нарушения проведения спинного мозга имели дети во всех четырех группах. По выраженности неврологических нарушений пациенты 1 и 4 групп были более тяжелые. Всем пациентам выполнено хирургическое вмешательство с учетом варианта повреждения позвоночника из комбинированного или дорсального доступа в объеме фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и декомпрессии структур спинного мозга и его элементов [4]. Мониторинг изменения неврологического статуса проводили в ближайшие сроки после выполненной хирургической операции (ежедневно в течение недели, затем 1 раз в 2–3 дня весь период пребывания пациента в стационаре). В дальнейшем пациенты осматривались каждые полгода с обязательным занесением данных неврологического осмотра в протокол спинальной травмы. Отдаленный результат лечения прослежен в период до 5 лет у всех пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение

Из табл. 2 следует, что при всех типах повреждений позвоночника с неврологическим дефицитом после выполненной полноценной декомпрессии позвоночного канала, реконструкции передней и средней колонн позвоночника с восстановлением его опороспособности стеноз позвоночного канала ликвидирован у всех больных. У пациентов 1 группы стеноз позвоночного канала был более грубым по сравнению с остальными группами и составлял в среднем 93 % в грудном отделе, 84 % в области грудопоясничного перехода.

У пациентов первой группы, после проведения хирургической декомпрессии, улучшение неврологических функций (двигательных и чувствительных) было отмечено на 1–2 сутки после оперативного лечения, у пациентов 2 группы на 2–3 сутки, третьей группы на 5–7 сутки, четвертой через 4–5 месяцев. Более быстрое восстановление наблюдалось у пациентов 1 группы (6 человек), имевших нарушения типа В по ASIA и прооперированных в первые 6–12 часов от момента травмы. У пациентов 1 группы с уровнем неврологических нарушений В отмечался регресс дефицита в виде его перехода до уровней D и E. У всех пациентов 1 группы с уровнем неврологических нарушений тип А динамики в восстановлении двигательных и чувствительных функций не наблюдалось.

При оценке отдаленных результатов у пациентов 1 группы с неполным нарушением проведения спинного мозга (6 больных) отмечалась выраженная положительная динамика в виде значительного регресса чувствительных нарушений. У 3 больных из 6 наблюдалось восстановление до нормы, у 3 чувствительность (болевая, тактильная) улучшилась в среднем на 18 баллов от исходных значений. В двигательной сфере у этих пациентов отмечено улучшение в среднем на 26 баллов от первичного неврологического осмотра. По балльной оценке функций спинного мозга в отдаленном периоде после хирургического лечения у детей 1 группы двигательные нарушения соответствовали 71 баллу, чувствительные – находились в пределах 85 баллов. В двигательной сфере из пациентов 1 группы четверо начали передвигаться самостоятельно, двое – с использованием вспомогательных аппаратов. У пациентов 2 группы в отдаленном периоде позвоночно-спинномозговой травмы двигательные нарушения соответствовали 73 баллам, чувствительные находились в пределах 95 баллов. Полный регресс неврологического дефицита наблюдался у двоих пациентов 2 группы с уровнем нарушений D по шкале ASIA. У двоих детей с типом неврологических нарушений А регресса неврологической симптоматики не отмечалось.

Из 8 пациентов 3 группы у четырех детей отмечалась положительная динамика в виде перехода с уровня С в D, двое с уровня В в D. У двух детей с уровнем неврологических нарушений по шкале ASIA А регресса дефицита не наблюдалось. По балльной оценке в отдаленном периоде после хирургического лечения у детей третьей группы двигательные нарушения находились в пределах 77 баллов, чувствительные – 91 балла. К 4–5 году наблюдения динамика восстановления неврологических нарушений полностью прекращалась.

У пациентов 4 группы с неполным нарушением функции спинного мозга также отмечалось восстановление неврологических нарушений после выполненного оперативного лечения, но с более медленным темпом улучшения. Из 16 пациентов этой группы у шестерых детей, имевших изначально тип В неврологических расстройств, ко 2–3 году наблюдений отмечался их регресс до уровня С. У 10 больных с уровнем неврологических нарушений по шкале ASIA A положительной динамики в неврологическом статусе не отмечалось. Оценка двигательных функций по шкале ASIA в четвертой группе пациентов находилась в пределах 59 баллов, чувствительных – 67 баллов.

Особое внимание стоит уделить пациентам (16 детей) всех групп с неврологическими нарушениями тип А по шкале ASIA. Вне зависимости от сроков оперативного лечения пострадавшие с полным нарушением функции спинного мозга способности к произвольным движениям в нижних конечностях не обрели. Динамика чувствительных функций характеризовалась медленным ее восстановлением в отдаленный период динамического наблюдения (в сроки более 2–3 лет после выполненного хирургического лечения), но не более 5–8 баллов от исходного уровня.

У пациентов 1 группы с типом неврологического дефицита В динамика неврологических нарушений, после выполненной операции, была достоверно выше по сравнению с остальными группами исследования. Кроме того, отмечено, что восстановление двигательных и чувствительных функций происходило более быстрыми темпами (на 1–2 сутки после операции). Такие положительные изменения у детей 1 группы объяснялись ранней и адекватной проведенной декомпрессией спинного мозга и его элементов в сочетании со стабилизацией поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. На наш взгляд, именно сдавление спинного мозга и его элементов отломками тел позвонков у этой категории пациентов являлось основной причиной неврологических нарушений.

У пациентов второй группы стеноз позвоночного канала после травмы был менее выраженный по сравнению с больными первой группы и составил в среднем 65,0 ± 22.

Несмотря на более поздние сроки проведения операции у этой группы пациентов, полный регресс неврологического дефицита отмечен только у двух детей с типом нарушений D. Однако темпы его восстановления были более медленные (на 2–3 сутки после операции) по сравнению с первой группой больных.

У пациентов третьей группы стеноз позвоночного канала до операции составлял 98,0 ± 2,0 в грудном отделе и 53,7 ± 18,2 в зоне грудопоясничного перехода. У этой категории больных отмечались следующие типы неврологических нарушений по шкале ASIA – А (2), В (2) и С (4). Подобные варианты дефицита можно объяснить не только уровнем и величиной стеноза позвоночного канала, но и появлением отека и присоединением вторичных патологических процессов в спинном мозге. У пациентов этой группы с типом нарушений А восстановление функций спинного мозга не отмечалось. Позднее хирургическое вмешательство привело к медленному регрессу неврологического дефицита и незначительной ее динамике у пациентов с типом неврологических нарушений типа В и С.

У пациентов 4 группы стеноз позвоночного канала составил 63,8 ± 18,7 в грудном отделе позвоночника и 59,0 ± 12,0 в зоне грудопоясничного перехода. У этих больных, также как и у пациентов 1 группы, отмечались выраженные неврологические нарушения типа А (10) и В (6) по шкале ASIA. Учитывая менее выраженный стеноз позвоночного канала у этой категории больных, можно предположить, что неврологические нарушения формировались не только путем сдавления отломками тел позвонков спинного мозга и его элементов. Основные причины неврологического дефицита в этот период времени от момента повреждения были обусловлены наличием сосудистых нарушений и вторичных патологических процессов, происходящих в спинном мозге. Эти изменения и поздние сроки выполнения операции не привели к положительной динамике восстановления неврологических нарушений ни у одного пациента с типом неврологических нарушений А.

Таблица 2

Показатели стеноза позвоночного канала до операции и в раннем послеоперационном периоде

Группы

Локализация повреждения

Стеноз позвоночного канала

До операции

После операции

I

Грудной

 

Грудопоясничный

от 90 до 97

93,5±3,5

от 73 до 94

83,7±6,7

0

 

0

II

Грудопоясничный

от 42 до 88

65,0±22

0

III

Грудной

 

Грудопоясничный

от 96 до 100

98,0±2,0

от 44 до 82

53,7±18,2

0

 

0

IV

Грудной

 

Грудопоясничный

от 18 до 100

63,8±18,7

от 46 до 73

59,0±12,0

0

 

0

Примечание. В таблице представлены предельные значения, затем среднее ± стандартное отклонение.

 

Заключение

Таким образом, наиболее полноценное и быстрое восстановление неврологических функций получено у пациентов первой группы. У этой категории больных операция выполнена в первые 6–12 часов от момента повреждения, когда основная причина неврологического дефицита связана со сдавлением спинного мозга и его элементов, а циркуляторные и патологические вторичные изменения еще не выражены.


Библиографическая ссылка

Виссарионов С.В., Белянчиков С.М., Солохина И.Ю., Кокушин Д.Н. ОЦЕНКА ВРЕМЕННОГО ФАКТОРА ОПЕРАЦИИ НА ДИНАМИКУ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ // Успехи современного естествознания. – 2015. – № 4. – С. 14-18;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=35055 (дата обращения: 19.10.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074