Scientific journal

Advances in current natural sciences

ISSN 1681-7494

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,775

Повреждения позвоночника и спинного мозга у детей до настоящего времени остается актуальной и до конца не решенной медико-социальной проблемой. Частота переломов позвоночного столба в сочетании с повреждением спинного мозга варьируется от 15 до 80 случаев на один миллион населения [7, 10, 11]. В США ежегодно регистрируется от 18 до 38 тысяч повреждений позвоночника, 20 % из них сопровождается параплегией, при этом средний возраст пострадавших составляет 38 лет [12]. У детей травма позвоночника среди всех повреждений костно-мышечной системы колеблется от 0,65 % до 9,47 % [2, 4]. По данным детских стационаров Санкт-Петербурга за 2010–2013 годы ежегодно переломы позвоночника составляют 5–7 % в общей структуре травм опорно-двигательного аппарата [3]. Основными причинами повреждений позвоночника и спинного мозга, по данным литературы, являются дорожно-транспортные происшествия и кататравма [2, 3, 8, 10, 11]. По мнению ряда исследователей, восстановление двигательных функций нижних конечностей при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня сегмента Тh9 маловероятно [1, 5, 6, 10]. К признакам, благоприятным в отношении восстановления ходьбы, относят возможность сгибания нижних конечностей в тазобедренных суставах, сохранность функции разгибателей бедра, хотя бы на одной стороне, а также чувствительности в голеностопных и тазобедренных суставах [5]. Другие исследователи утверждают, что если у пациентов с синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга стабильно сохраняется и в течение первых 2 суток от момента хирургического вмешательства не наступает минимального регресса со стороны чувствительных и двигательных нарушений, то рассчитывать на частичное восстановление потерянных функций можно только в 25 % наблюдений [1].

По нашему мнению, восстановление двигательной функции у детей с позвоночно-спинномозговой травмой зависит не только от уровня и характера травмы, но и от сроков оперативного лечения. В доступной литературе мы не нашли исследований, освещающих динамику и темпы восстановления неврологических нарушений в зависимости от сроков выполненного хирургического лечения.

Таблица 1

Цель исследования

Оценка динамики неврологических нарушений у детей с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном отделе позвоночника и грудопоясничном переходе с учетом сроков проведения хирургического лечения и тяжести повреждения спинного мозга.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов хирургического лечения 36 детей (24 мальчика и 12 девочек) в возрасте от 3 до 17 лет с повреждениями грудного отдела и грудопоясничного перехода позвоночника, сопровождающиеся различной выраженностью неврологического дефицита. Для оценки костных повреждений позвоночника использовали классификацию F. Magerl. Переломы типа А3 встречались у 18 (50 %) пациентов, типа В – у 2 (5,6 %) и типа С – у 16 (44,4 %) детей. По локализации повреждения позвоночника распределялись следующим образом: грудной отдел позвоночника – 16 (44,4 %) пострадавших, грудопоясничный переход (Th10-L2) – 20 (55,6 %) пациентов.

Давность повреждения позвоночника и спинного мозга у пациентов до поступления в стационар варьировалась от нескольких часов до 18 месяцев от момента повреждения. Все пострадавшие были разделены на 4 группы в зависимости от сроков оперативного лечения. Согласно данным в табл. 1 в первые 6–12 часов от момента травмы поступило и прооперировано 8 детей, в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы – 4 пациента, в раннем периоде – 8, в промежуточном и в позднем периодах – 16 детей. Для оценки неврологического статуса пациентов использовали шкалу ASIA [9]. По балльной оценке функций у пацентов 1 группы двигательные нарушения составили 50–52 балла, чувствительные – 40–100 баллов, во 2 группе – 50–76 баллов и 64–94 балла, в 3 группе – 52–66 баллов и 32–104 балла, в 4 группе пациентов – 50–60 баллов и 24–80 баллов соответственно. Из 36 пациентов 16 больных имели исходный уровень неврологического дефицита тип А, 14 – тип В, 4 больных – тип С и у 2 пациентов неврологические нарушения соответствовали типу D. Синдром полного нарушения проведения спинного мозга имели дети во всех четырех группах. По выраженности неврологических нарушений пациенты 1 и 4 групп были более тяжелые. Всем пациентам выполнено хирургическое вмешательство с учетом варианта повреждения позвоночника из комбинированного или дорсального доступа в объеме фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и декомпрессии структур спинного мозга и его элементов [4]. Мониторинг изменения неврологического статуса проводили в ближайшие сроки после выполненной хирургической операции (ежедневно в течение недели, затем 1 раз в 2–3 дня весь период пребывания пациента в стационаре). В дальнейшем пациенты осматривались каждые полгода с обязательным занесением данных неврологического осмотра в протокол спинальной травмы. Отдаленный результат лечения прослежен в период до 5 лет у всех пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение

Из табл. 2 следует, что при всех типах повреждений позвоночника с неврологическим дефицитом после выполненной полноценной декомпрессии позвоночного канала, реконструкции передней и средней колонн позвоночника с восстановлением его опороспособности стеноз позвоночного канала ликвидирован у всех больных. У пациентов 1 группы стеноз позвоночного канала был более грубым по сравнению с остальными группами и составлял в среднем 93 % в грудном отделе, 84 % в области грудопоясничного перехода.

У пациентов первой группы, после проведения хирургической декомпрессии, улучшение неврологических функций (двигательных и чувствительных) было отмечено на 1–2 сутки после оперативного лечения, у пациентов 2 группы на 2–3 сутки, третьей группы на 5–7 сутки, четвертой через 4–5 месяцев. Более быстрое восстановление наблюдалось у пациентов 1 группы (6 человек), имевших нарушения типа В по ASIA и прооперированных в первые 6–12 часов от момента травмы. У пациентов 1 группы с уровнем неврологических нарушений В отмечался регресс дефицита в виде его перехода до уровней D и E. У всех пациентов 1 группы с уровнем неврологических нарушений тип А динамики в восстановлении двигательных и чувствительных функций не наблюдалось.

При оценке отдаленных результатов у пациентов 1 группы с неполным нарушением проведения спинного мозга (6 больных) отмечалась выраженная положительная динамика в виде значительного регресса чувствительных нарушений. У 3 больных из 6 наблюдалось восстановление до нормы, у 3 чувствительность (болевая, тактильная) улучшилась в среднем на 18 баллов от исходных значений. В двигательной сфере у этих пациентов отмечено улучшение в среднем на 26 баллов от первичного неврологического осмотра. По балльной оценке функций спинного мозга в отдаленном периоде после хирургического лечения у детей 1 группы двигательные нарушения соответствовали 71 баллу, чувствительные – находились в пределах 85 баллов. В двигательной сфере из пациентов 1 группы четверо начали передвигаться самостоятельно, двое – с использованием вспомогательных аппаратов. У пациентов 2 группы в отдаленном периоде позвоночно-спинномозговой травмы двигательные нарушения соответствовали 73 баллам, чувствительные находились в пределах 95 баллов. Полный регресс неврологического дефицита наблюдался у двоих пациентов 2 группы с уровнем нарушений D по шкале ASIA. У двоих детей с типом неврологических нарушений А регресса неврологической симптоматики не отмечалось.

Из 8 пациентов 3 группы у четырех детей отмечалась положительная динамика в виде перехода с уровня С в D, двое с уровня В в D. У двух детей с уровнем неврологических нарушений по шкале ASIA А регресса дефицита не наблюдалось. По балльной оценке в отдаленном периоде после хирургического лечения у детей третьей группы двигательные нарушения находились в пределах 77 баллов, чувствительные – 91 балла. К 4–5 году наблюдения динамика восстановления неврологических нарушений полностью прекращалась.

У пациентов 4 группы с неполным нарушением функции спинного мозга также отмечалось восстановление неврологических нарушений после выполненного оперативного лечения, но с более медленным темпом улучшения. Из 16 пациентов этой группы у шестерых детей, имевших изначально тип В неврологических расстройств, ко 2–3 году наблюдений отмечался их регресс до уровня С. У 10 больных с уровнем неврологических нарушений по шкале ASIA A положительной динамики в неврологическом статусе не отмечалось. Оценка двигательных функций по шкале ASIA в четвертой группе пациентов находилась в пределах 59 баллов, чувствительных – 67 баллов.

Особое внимание стоит уделить пациентам (16 детей) всех групп с неврологическими нарушениями тип А по шкале ASIA. Вне зависимости от сроков оперативного лечения пострадавшие с полным нарушением функции спинного мозга способности к произвольным движениям в нижних конечностях не обрели. Динамика чувствительных функций характеризовалась медленным ее восстановлением в отдаленный период динамического наблюдения (в сроки более 2–3 лет после выполненного хирургического лечения), но не более 5–8 баллов от исходного уровня.

У пациентов 1 группы с типом неврологического дефицита В динамика неврологических нарушений, после выполненной операции, была достоверно выше по сравнению с остальными группами исследования. Кроме того, отмечено, что восстановление двигательных и чувствительных функций происходило более быстрыми темпами (на 1–2 сутки после операции). Такие положительные изменения у детей 1 группы объяснялись ранней и адекватной проведенной декомпрессией спинного мозга и его элементов в сочетании со стабилизацией поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. На наш взгляд, именно сдавление спинного мозга и его элементов отломками тел позвонков у этой категории пациентов являлось основной причиной неврологических нарушений.

У пациентов второй группы стеноз позвоночного канала после травмы был менее выраженный по сравнению с больными первой группы и составил в среднем 65,0 ± 22.

Несмотря на более поздние сроки проведения операции у этой группы пациентов, полный регресс неврологического дефицита отмечен только у двух детей с типом нарушений D. Однако темпы его восстановления были более медленные (на 2–3 сутки после операции) по сравнению с первой группой больных.

У пациентов третьей группы стеноз позвоночного канала до операции составлял 98,0 ± 2,0 в грудном отделе и 53,7 ± 18,2 в зоне грудопоясничного перехода. У этой категории больных отмечались следующие типы неврологических нарушений по шкале ASIA – А (2), В (2) и С (4). Подобные варианты дефицита можно объяснить не только уровнем и величиной стеноза позвоночного канала, но и появлением отека и присоединением вторичных патологических процессов в спинном мозге. У пациентов этой группы с типом нарушений А восстановление функций спинного мозга не отмечалось. Позднее хирургическое вмешательство привело к медленному регрессу неврологического дефицита и незначительной ее динамике у пациентов с типом неврологических нарушений типа В и С.

У пациентов 4 группы стеноз позвоночного канала составил 63,8 ± 18,7 в грудном отделе позвоночника и 59,0 ± 12,0 в зоне грудопоясничного перехода. У этих больных, также как и у пациентов 1 группы, отмечались выраженные неврологические нарушения типа А (10) и В (6) по шкале ASIA. Учитывая менее выраженный стеноз позвоночного канала у этой категории больных, можно предположить, что неврологические нарушения формировались не только путем сдавления отломками тел позвонков спинного мозга и его элементов. Основные причины неврологического дефицита в этот период времени от момента повреждения были обусловлены наличием сосудистых нарушений и вторичных патологических процессов, происходящих в спинном мозге. Эти изменения и поздние сроки выполнения операции не привели к положительной динамике восстановления неврологических нарушений ни у одного пациента с типом неврологических нарушений А.

Таблица 2

Заключение

Таким образом, наиболее полноценное и быстрое восстановление неврологических функций получено у пациентов первой группы. У этой категории больных операция выполнена в первые 6–12 часов от момента повреждения, когда основная причина неврологического дефицита связана со сдавлением спинного мозга и его элементов, а циркуляторные и патологические вторичные изменения еще не выражены.