В настоящее время проблема недоношенных детей является актуальной во всем мире. Достижения неонатальной медицины, стремительно развивающейся последнее десятилетие в нашей стране (а за рубежом – с 1970-х годов), привели к значительному повышению выживаемости недоношенных детей [2, 4, 7, 9]. По данным литературы, частота преждевременных родов в различных странах составляет от 5 до 12,3 % [8, 9].
Благодаря внедрению интенсивных технологий уход за недоношенными младенцами в данной области достигнуты огромные успехи, но одновременно с достижениями появились и новые вопросы: состояние здоровья и развития недоношенных младенцев и качество их жизни [5]. Так, состояние здоровья недоношенных детей раннего возраста характеризуется худшими показателями, чем здоровье их доношенных сверстников [1]. Гестационный возраст при рождении является значимым предиктором отклонений в состоянии здоровья недоношенных детей дошкольного возраста [3, 7]. В настоящее время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что недостаточное физическое развитие детей, родившихся преждевременно, на этапе стационарного лечения могут оказаться причинами развития в дальнейшем различных заболеваний. Именно поэтому оценка состояния здоровья у недоношенных детей к моменту выписки из стационара приобретает особую важность для определения прогноза их дальнейшего развития.
Цель исследования: оценка состояния здоровья детей, родившихся с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела, выявление значимости факторов риска, влияющих на формирование патологии у данной группы младенцев.
В исследование были включены 40 новорожденных недоношенных детей различного гестационного возраста, госпитализированных для оказания экстренной помощи в отделение выхаживания недоношенных детей ГБУЗ СО СГДКБ № 1 имени Н.Н. Ивановой (г. Самара) из родильных домов и отделения реанимации и интенсивной терапии за период 2013–2014 гг.
В качестве материалов, послуживших основанием для исследования, явились: первичная медицинская документация, результаты объективного, лабораторного, инструментального исследований, осмотры и заключения узких специалистов.
Нами был проведен анализ факторов риска у матерей исследуемых детей (возраст, акушерско-гинекологический анамнез, заболевания). Основной контингент детей был рожден от матерей детородного возраста (18–30 лет), семеро (17,64 %) младенцев – от матерей в возрасте старше 35 лет. В акушерско-гинекологическом анамнезе выявлено, что настоящая беременность имела патологическое течение у 100 % женщин, причем отмечалось сочетание той или иной патологии. Как видно из таблицы, у 9 женщин (23,5 %) регистрировался гестоз второй половины беременности, у 7 женщин (17,65 %) – токсикоз и у 5 женщин (11,7 %) – высокая угроза прерывания беременности. В акушерском анамнезе у матерей недоношенных детей выявлялись медицинские аборты (35,3 %), выкидыши (11,8 %), хроническая фетоплацентарная недостаточность (29,4 %). У всех матерей беременность протекала на фоне экстрагенитальной патологии: анемия составила 29,4 %, хронический пиелонефрит – 17,65 %, заболевания кожи (атопический дерматит, псориаз) – 5,88 %, заболевания системы кроовообращения (артериальная гипертензия, варикозное расширение вен) – 5,88 %. Обращает на себя внимание то, что у 8 женщин был выставлен диагноз ВИЧ-инфекция, причем лишь половине из них во время беременности проводилась химиопрофилактическая терапия.
Оценивая массу тела и срок гестации, мы установили, что у большинства детей 30 (76,4 %) превалировала низкая масса тела при рождении (НМТ) – от 1500,0 до 2499,0 г и срок гестации 32–37 недель. Следует отметить, что 7 младенцев (17,6 %) родились с очень низкой массой тела (ОНМТ), т.е. с массой тела от 1499,0 г до 1000,0 г и сроком гестации 29–31 недель, а трое детей (6 %) с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении – менее 999,0 г и сроком гестации менее 29 недель. Недоношенные дети с задержкой внутриутробного развития в исследование не вошли.
Клиническое состояние детей при рождении оценивалось по шкале Апгар в баллах на первой минуте жизни. Было выявлено, что в тяжелом (5–6 баллов) и очень тяжелом (3–4 балла) состояниях родилось 16 младенцев (40 %). Тяжесть состояния была обусловлена дыхательными и сердечно-сосудистыми нарушениями, такими как респираторный дистресс-синдром (35,3 %), легочным кровотечением (6 %), пневмоторакс (6 %) , ателектазы (58,8 %), пневмония (6 %), а также геморрагическими и гематологическими нарушениями (легочное кровотечение, внутричерепные нетравматические кровоизлияния(17,64 %).
Рис. 1. Распределение исследуемых детей в зависимости от массы тела при рождении
Акушерско-гинекологический анамнез, соматическая патология у матерей исследуемых детей
|
Акушерско-гинекологический анамнез |
Основная группа (n = 40) |
|
|
Абс. число |
% |
|
|
Искусственные аборты |
14 |
35,3 |
|
Самопроизвольные выкидыши |
5 |
11,7 |
|
Хроническая фетоплацентарная недостаточность |
12 |
29,4 |
|
Гестоз беременности |
9 |
23,5 |
|
Токсикоз беременности |
7 |
17,65 |
|
Угроза прерывания беременности |
5 |
11,7 |
|
Соматическая патология матерей |
||
|
Заболевания крови, кроветворных органов (анемия) |
12 |
29,4 % |
|
Заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит) |
7 |
17,65 |
|
Заболевания кожи (атопический дерматит, псориаз) |
3 |
5,88 |
|
Заболевания системы кровообращения (артериальная гипертензия, варикозное расширение вен) |
3 |
5,88 |
|
Инфекционные заболевания (ВИЧ-инфекция) |
8 |
20 |
Рис. 2. Структура инфекционных заболеваний у исследуемых детей
Рис. 3. Структура заболеваемости у детей, родившихся преждевременно
При обследовании детей на внутриутробные инфекции (ВУИ), по нашим данным, лидирующее место заняли герпетическая (41,17 %) и цитомегаловирусная (23,5 %) инфекции, а также ВИЧ-инфекция (23,5 %) и токсоплазмоз (5,88 %). Риск внутриутробного инфицирования был выставлен 70, 58 % детям с учетом отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза матерей и перинатального контакта по ВИЧ-инфекции. Кандидозное поражение кожи и слизистых оболочек встречалось у 1 ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, что говорит о вторичном нарушении иммунной системы вследствие влияния ВИЧ-инфекции и морфофункциональной незрелости.
В структуре врожденной патологии преобладали малые аномалии сердца (открытое овальное окно (85,7 %), открытый артериальный проток (7,14 %) и почек (пиелоэктазия). Врожденные пороки развития были представлены пороками системы кровообращения (дефект межжелудочковой перегородки (14,2 %), органов пищеварения (атрезия пищевода (5,88 %) и органов мочеполовой системы (крипторхизм), что явилось результатом воздействия внутриутробных инфекций. У одного ребенка, родившегося преждевременно, отмечались стигмы дизэмбриогенеза и фенотип синдрома Дауна, в течение госпитализации диагноз кариотипически не подвтердился.
Следует сказать, среди детей, родившихся недоношенными, отмечались характерные особенности течения клинических процессов адаптации: неонатальная желтуха (52,9 %), синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы (29,4 %).
Рассматривая особенности течения острого периода перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) у данной категории детей, мы выявили, что в клинической картине лидирующую позицию занимает синдром угнетения центральной нервной системы (100 %), при этом у половины установлен гипоксически-ишемический генез ППЦНС, и около 45 % – смешанный (гипоксический и инфекционный).
Таким образом, основными факторами риска рождения недоношенных детей являются: наличие экстрагенитальной патологии у всех женщин в период настоящей беременности (анемия (29,4 %), хронический пиелонефрит (17,65 %), заболевания кожи и сердечно-сосудистой системы (5,88 %)); отягощенный акушерский анамнез в виде предшествующих медицинских абортов (35,3 %) и выкидышей (11,8 %); осложненное течение настоящей беременности, обусловленное угрозой прерывания (11,7 %), хронической фетоплацентарной недостаточностью (29,4 %) и гестозом (23,5 %). Данные клинические показатели отягощают течение неонатального периода и определяют тяжесть проявления заболеваний новорожденных детей.
Отклонения в психофизическом развитии у недоношенных являются результатом осложнений ППЦНС на фоне внутриутробных инфекций (герпетическая, цитомегаловирусная, ВИЧ-инфекция). При оценке структуры врожденных пороков развития ведущее место заняли пороки системы кровообращения (дефект межжелудочковой перегородки) и пороки органов пищеварения (атрезия пищевода), что явилось результатом воздействия ВУИ.
Полученные данные говорят, что дети, родившиеся преждевременно, должны относиться к группе высокого риска по развитию психосоматической, инвалидизирующей патологии и требуют своевременную квалифицированную медицинскую и психолого-педагогическую помощь.